Qu'est-ce qu'un cadre thérapeutique? Cette notion de cadre prend ses racines dans la psychanalyse, pour laquelle les règles doivent être très strictes. Mais qu'en est-il dans des dispositifs thérapeutiques en ergothérapie? Pouvons nous nous appuyer sur de telles références? Quelles sont les adaptations possibles? Quels sont les enjeux signifiants autour du cadre?
Aux origines
Le cadre thérapeutique est un concept nécessaire en psychothérapie. Il a été défini de façon très rigoureuse en ce qui concerne le cadre psychanalytique et a ensuite été appliqué à d'autres développements de la psychothérapie. Les critères de définition sont très précis:
- La thérapie doit être définie dans sa localisation, sa fréquence et sa durée d'intervention
- La position physique des personnes doit être également définie (setting)
- Les séances sont payées et le montant est défini à l'avance
- La modalité de travail est individuelle, basée sur une parole libre et les associations verbales
- La notion de confidentialité, de secret est fondamentale
- La règle d'abstinence conduit à ne pas voir les patients en dehors des séances, à l'interdit du toucher, au refus de répondre à la place de la personne ou de se laisser mettre à une place où le patient souhaiterait placer le thérapeute
- La neutralité est également nécessaire, sans jugement, conseil, directive, explication, etc...
Ce sont, bien sûr, les qualités d'accueil inconditionnel et d'acceptation de l'autre y compris dans ses dimensions de destructivité, qui vont être fondatrices d'un travail de thérapie, mais le dispositif externe, qui fait écho aux capacités internes du ou de la thérapeute, va également avoir une grande influence. Le cadre est important pour établir une éthique dans la façon de travailler de ces thérapeutes. C'est un lieu qui contient l'intériorité des deux personnes et surtout de la pensée. Le cadre doit donc être pensé à l'avance. Il doit ensuite être énoncé, tenu, puis devenir implicite pour ne plus être rappelé que s'il y a des moments de rupture dans la thérapie.
Le cadre va surtout permettre la création d'un contexte autre que le contexte habituel de vie. Il s'agit de créer un lieu, un espace où une attention peut-être portée à la personne. Ce concept de cadre a parfois pu donner le sentiment d'une rigidité ou d'une grande distance du psychanalyste. Pourtant Freud lui-même soulignait que le ou la thérapeute pouvait aussi être parfois, éducateur ou conseiller. (voir article cairn sur le cadre en psychanalyse)
Adaptations du cadre en psychothérapie
Ce type de cadre, actuellement, s'adapte à bien d'autres types de thérapie et des aménagements sont donc réalisés, mais la notion d'un cadre demeure incontournable. Il reste à savoir si le cadre peut se révéler un carcan trop rigide, s'il est le support d'intervention ou son moteur, s'il reste un support extérieur ou s'il est intériorisé par le ou la thérapeute, s'il se dilue dans des lieux d'interventions autres qu'une salle spécifique.
Ainsi nous pouvons noter comme différences avec le cadre psychanalytique, créé initialement par Freud:
- La thérapie a parfois du mal à être définie dans une localisation précise, dans le cas de partage de salle ou même d’absence de salle dédiée.
- la position physique des personnes n'est plus uniquement la position du divan, mais propose des face à face, voir parfois même des accompagnements dans la vie quotidienne
- Le paiement demeure important, pour une psychothérapie d'inspiration psychanalytique, en cabinet libéral
- Les modalités de travail peuvent rester purement verbales, mais aussi proposer des interventions plus dirigées, avec des projets, objectifs ou comprenant des dimensions cognitives ou corporelles.
- La notion de secret reste la même, mais les intrusions d'éléments extérieurs (assureur, employeur, justice) deviennent plus présents.
- La règle d'abstinence reste stricte au niveau des relations intimes, mais peuvent s'assouplir dans les interactions où le thérapeute s'engage de façon plus active.
- La neutralité cède souvent la place aux notions d'authenticité et d'engagement du ou de la thérapeute.
La représentation idéale du cadre doit pouvoir maintenir au dehors, la pression de la réalité extérieure. Or celle-ci s'invite de plus en plus souvent et ne permet plus d'avoir des espaces réellement protégés. Le plus souvent, des adaptations sont nécessaires. Ainsi, pour certains types de pathologies, des interventions de désensibilisation ou d'immersion (phobies), c'est le programme lui-même, le protocole, qui devient le cadre. Les deux se confondent alors. Dans ces cas là, la notion du cadre comme métaphore de l'espace personnel, comme enveloppe physique permettant l'intériorisation d'une enveloppe psychique, n'existe plus. Et le risque est que la rencontre ne soit plus pensée, mais protocolisée. Or, si cette réalité interne, la réalité psychique, ne trouve plus à s'exprimer et à être protégée, il y a risque de folie, d'irrespect, ou d'acte sans pensée. L'énergie se libère dans des actes et ne passe plus par la pensée qui se dissout dans l'acte. Le cadre est donc la garantie qu'une capacité à penser, contenir, canaliser, existe encore.
En ergothérapie
Qu'en est-il alors en ergothérapie? Il est tout d'abord évident que nous ne pouvons ni répondre à des critères de neutralité, de paiement ou de secret total dans la mesure où nous partageons nos savoirs sur le patient avec d'autres thérapeutes. La position physique à adopter est très variable suivant nos pratiques et l'interdit du toucher ne semble guère possible. Nos pratiques sont essentiellement médiatisées (par les matières, techniques et actions, objets concrets ou virtuels), qu'il s'agisse d'activités de vie quotidienne, thérapeutiques ou de médiations expressives. Et pourtant, cette notion mérite d'être réfléchie car non seulement les moyens qui nous sont donnés pour installer des séances d'ergothérapie dans des salles dévolues à cet effet, sont loin d'être toujours idéaux, brisant ainsi la dimension de contenance et de confidentialité du cadre proposé par la spatialité du cadre, mais il nous est aussi, de moins en moins demandé de réfléchir aux conditions de la rencontre avec nos patients pour plutôt appliquer des protocoles, risquant de limiter ainsi la dimension de pensée nécessaire à la thérapie. (voir fonctions du cadre en ergothérapie)
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