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Cadre: référence et contenant

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L’histoire de l’espace détente

La mise en place de l’espace de détente est passée, avant tout, par la mise en place d’un cadre spatial : Des coussins colorés ont été installés dans la salle. Quelques fauteuils ont été disposés en cercle autour d’une table basse. Un tapis bleu, épais et confortable attend les personnes qui souhaitent s’allonger et écouter de la musique. Les murs ont reçu progressivement des tableaux tactiles, visuels.

Le simple fait d’installer de nouveaux objets a fait entrer des personnes durant l’installation de l’espace. La curiosité une fois bien éveillée, l’ergothérapeute s’est installée ,une fois par semaine dans la salle et a attendu que veuillent bien venir les personnes intéressées par les drôles d’objets qui étaient là, par la discussion avec la thérapeute ou par l’écoute d’une musique douce et enveloppante.



Qui l’utilise et comment ?


Pour des raisons de place dans cette unité fermée, assez petite, il n’a pas été possible d’obtenir une salle réservée uniquement à l’ergothérapie. L’espace détente s’est donc déroulé dans une salle dite « occupationnelle » où se trouvent des jeux et des livres à la disposition des patients, ce qui a imposé des conditions de travail un peu particulières et notamment le fait que d’autres thérapeutes puissent utiliser cette salle. Les ergothérapeutes disposent tout de même d’un placard qu’il est possible de fermer à clef.

Dès le départ, l’espace détente a été protégé par les autres soignants (infirmiers) et la salle est parfois fermée hors de la présence de l’ergothérapeute lorsque des patients sont trop agités. L’aspect régressif du tapis de relaxation a été plus ou moins bien toléré par l’équipe qui craignait une augmentation de la clinophilie de certains patients. Par la suite, cette crainte ne s’est pas avérée fondée. Après 2 ans d’exercice, l’espace de détente n’est que très peu utilisé par les infirmiers. Une co-animation n’a pu être réalisée pour des raisons de la non-permanence d’un référent infirmier, d’une séance à l’autre, les équipes changeant fréquemment. De plus il faut noter une grande difficulté à pouvoir passer d'un rôle de soignant infirmier, le plus souvent vécu comme coercitif, persécuteur ou mauvais, à un rôle de thérapeute utilisant l'occupation, le jeu, le plaisir pour tenter d'entrer en relation. Rapidement, les patients ont demandé que la salle leur soit ouverte hors des temps de séance. Ils décrivent cet espace comme un lieu où il est possible d’être au calme, isolé un peu du magma groupal et de la télévision, un lieu où il est possible de toucher les cadres tactiles au mur, d’écouter de la musique, de découvrir la notion d’un espace protégé.

Certaines personnes utilisent l’espace sans participer pour autant au moment de thérapie en groupe. Toute une palette de d’attitudes différentes se décline entre des refus de traitement, des illusions de toute-puissance, ou bien encore une nécessité d’investir la salle seul(e) avant d’y venir en groupe. Ces attitudes se modifient, avec le temps, induisant une dynamique toujours nouvelle dans l’atelier, impossible à prévoir à l’avance. Les modalités d’utilisation de cet espace de détente sont affichées sur la porte pour permettre aux personnes d’oser utiliser la salle et le tapis de relaxation. Cette explication leur donne le temps d’intégrer l’existence de cet espace et d’anticiper le temps de détente en groupe. Progressivement, les patients ont fait évoluer l’espace détente aussi en fonction de leurs besoins : demande d’une seconde séance, demande de papier et de crayons pour dessiner hors des séances. Ils invitent d’autres personnes hospitalisées à y venir et une régularité se remarque dès lors que la thérapie se structure. La thérapie se déroule, généralement, en petits groupes de 4 ou 5 personnes maximum.




Les notions de référence et de contenance

Dans cette unité fermée, ce sont les qualités de référence et de contenance du cadre qui sont les plus intéressantes.

Le cadre institutionnel est le premier référent pour le patient, généralement vécu comme coercitif en début d'hospitalisation, puis progressivement intégré comme protecteur et rassurant.

Le cadre temporel est une référence universelle qui s’inscrit dans l’espace détente au même titre que dans d’autres espaces. La présence d’un calendrier témoigne de cette notion de temps, l’utilisation de livres sur les saisons, de journaux, des discussions sur le jour, la date, etc…sont autant de moyens à développer. Ce qui est important, dans l’espace détente, est l’existence d’horaires, les plus stables possibles . Ils offrent une référence, ainsi qu’une alternance de temps de présence et d’absence de la thérapeute. Cette alternance permet de proposer des temps de scansion, dans le temps circulaire et illimité, que vivent souvent les personnes psychotiques. Elle favorise la possibilité de penser à cet espace, avant et après la séance, et de mettre ainsi en place, progressivement, un espace de représentations en images, puis en mots. Le cadre temporel est donc une référence, stable, universelle et discontinue.

Le cadre relationnel
demeure également stable et c’est la même ergothérapeute qui intervient deux fois par semaine, avec, le plus souvent, la présence d’un ou d’une stagiaire dont la présence est nommée et préparée. L’une des fonctions thérapeutique consiste à assurer des tentatives de contenance des éléments psychiques du patient, y compris ceux concernant les pulsions agressives. La thérapeute doit aussi assurer, de façon active, des mises en liens verbales signifiantes entre les ressentis, les images, les expériences et les mots.  Il est à remarquer que l'ergothérapeute, venant de l'extérieur de l'unité fermée, est souvent vécue comme ne faisant pas partie des soignants qui ont enfermé le patient. Il convient alors, de rappeler le rôle de soignant et l'appartenance à l'équipe thérapeutique pour ne pas favoriser les clivages en bons et mauvais objets projetés au dehors de soi.

Enfin, le cadre spatial
est, lui aussi, source de référence. La stabilité s’inscrit, en particulier, dans la possibilité qu’a le patient de retrouver un espace à peu près semblable à chaque séance. L’ergothérapeute doit, pour cela, réinstaller son cadre thérapeutique avant chaque séance, parfois en présence des patients, selon leur rythme d’arrivée. (Arrêter la radio qui joue souvent seule, remettre les sièges en place, organiser l’espace, ranger les dessins et les feutres, souvent disposés de façon chaotique, etc.…). En effet, le cadre subit régulièrement des modifications, des appropriations personnelles et parfois même, des « attaques » plus destructives. (Ainsi un appareil CD a été vigoureusement secoué). Pour que le cadre thérapeutique soit une référence fiable, il est donc nécessaire d’instaurer une structure spatiale suffisamment stable. Pour des raisons de manque d’espace dans cette unité déjà évoquées, la salle est ouverte hors de la présence de la thérapeute. Cet état de fait, non posé comme intention thérapeutique au départ, contribue également à cette notion de continuité. Ce qui est important, c’est la possibilité pour les patients, de transférer leurs acquis de façon autonome dans d’autres contextes. Plus les expériences sont nombreuses et diversifiées, meilleure en est l’intégration possible dans la vie quotidienne.

La dimension symbolique du cadre vient inscrire une tentative de mise en organisation symbolique des actes chaotiques des patients. La principale métaphore concrète que l’on peut proposer à des personnes psychotiques est celle d’un contenant suffisamment fiable et stable, proposant des possibilités d’expérimentation d’un espace psychique personnel. En effet, ce sont des personnes ne possédant pas une claire distinction entre dedans et dehors, entre le moi et le non moi. C’est pourquoi, toutes les situations réelles, imaginaires ou symboliques qui émergent en lien avec le passage entre dedans et dehors sont si nombreuses. Elles nécessitent toutes une mise en mots.

Un jeu a été longtemps porteur d'une signification pour l'ergothérapeute: c'est le jeu de la porte ouverte ou fermée.....Ce lieu de passage entre dedans et dehors a été l'occasion de multiples réflexions personnelles et institutionnelles. Rapidement, il s'est avéré que les patients, déjà contraints dans le contenante fermé qu'est l'unité elle-même, supportent très mal la porte fermée. Certes les intrusions visuelles, vois physiques, des autres patients, et même des autres thérapeutes en recherche de telle ou telle personne, ne contribuent pas à sécuriser l'espace. L'espace n'est pas aussi clos et sécurisant que l'ergothérapeute aurait pu le souhaiter, mais visiblement cette porte ouverte semble nécessaire aux patients. Cet espace est donc ouvert, durant la séance, et ne relève pas de la confidentialité d'un cadre thérapeutique fermé. Les créations des patients ne sont donc pas protégées dans des pochettes ou des tiroirs.


La dimension contenante du cadre
de la salle en elle-même, est donc difficile à maintenir et il faut donc pour l'étayer, trouver d'autres contenants. Ainsi, deviennent des contenants potentiels, plus ou moins efficaces, les murs de la salle, la table, le tapis de relaxation, et même la musique.
  • Les murs de la salle reçoivent des affichages spontanés, tentatives d’affirmer une identité vacillante. Il est à remarquer que l’affichage des dessins ne sa fait que dans des espaces vécus comme suffisamment intimes, tels que la chambre ou la salle de l’espace détente. Ce sont les patients eux-mêmes qui ont initié cette action.
  • La table basse utilisée dans cet espace, s’inscrit comme une métaphore possible d’un lieu contenant qui reçoit des objets. L’ergothérapeute choisit les médiations à utiliser à chaque séance. Certaines sont fixes et rituelles (objets d’auto-massage, contenus dans un panier d’osier toujours identique lui aussi), d’autres changeantes à chaque fois (livres, jeux, etc…). Les notions de continuité et de changement sont ainsi présentes toutes les deux. L’ergothérapeute doit amener le matériel «dit « dangereux » (bouliers de massage en bois, balles dures, etc…) qui ne peut demeurer dans l’atelier pour des raisons de sécurité.
  • Le tapis de relaxation devient, quant à lui, un lieu d’expérience possible d’une limite aux intrusions d’autrui, et de la capacité à maintenir un espace personnel même en présence d’autres personnes. Il sert souvent de premier lieu d’investissement possible, en attendant de pouvoir s’asseoir avec les autres personnes, comme un sas de sécurité nécessaire avant de s’asseoir en rond autour de la table basse, avec d’autres personnes.
  • Le contenant musical, moins tangible est néanmoins très efficace. Les patients sont très sensibles à la musique. Les musiques mélodiques sont préférables aux musiques planantes et aériennes, qui ne permettent pas d’expérimenter le corps comme source d’incarnation, mais ont plutôt tendance à faire vivre une « décorporation » cosmique.... Les patients, même s’ils n’évoquent pas d’images sur la musique, sont très sensibles à sa dimension apaisante. Progressivement, l’atmosphère change, les gestes se ralentissent, l’excitation diminue. Certains le remarquent et peuvent même le souligner. Cette trame de fond est finalement probablement aussi contenante qu’une porte fermée. Cette notion de contenance par la musique, d’enveloppe sonore, est utilisée très fréquemment par les patients eux-mêmes, hors des séances. Toutefois la tonalité de la musique n’est généralement pas la même et l’enveloppe sonore est, souvent, plutôt agitée et fortissimo….


Etablir un cadre de référence, suffisamment stable, continu et contenant, est donc une priorité thérapeutique. Mettre l’accent, avec divers moyens, sur les métaphores concrètes de contenance est important pour étayer la fonction contenante du patient que nous allons développer à présent.







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