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Engagement et alliance thérapeutique

Engagement et alliance thérapeutique Zoom sur Engagement et alliance thérapeutique

Pour qu'une personne s'engage en thérapie, avec une dynamique active et de coopération, il est nécessaire qu'elle puisse avoir l'intention de prendre soin d'elle, de changer de comportement ou de mieux comprendre son fonctionnement intra-psychique. Souvent les patients ont une demande d'aide, une attente de guérison ou un espoir de retour à un état antérieur qu'ils ont pu vivre comme étant meilleur pour eux.

La notion d'engagement dans la thérapie est également fondamentale pour que la personne entre dans une position active dans le processus de thérapie en vue d'atteindre les objectifs nécessaires à son projet de vie. L'implication active de la personne est donc nécessaire et il faut pour cela pouvoir créer une alliance thérapeutique.




Se mettre d'accord autour de définitions à peu près commune semble nécessaire. Le livre "De l'activité à la participation" (Sylvie Meyer, De boeck, solal) est basé sur le travail d'un groupe de projet du réseau européen des écoles d’ergothérapie ( groupe ENOTHE) autour de la terminologie employée dans les écrits des ergothérapeutes. Il est en effet important de pouvoir progressivement trouver des définitions communes dans notre pratique pour affirmer un vocabulaire qui puisse faire sens. Les définitions issues de ce travail de recherche important, trouvent souvent leur origine dans des termes internationaux et donc anglophones. Ces références s'affirment de plus en plus et sont largement débattues. Leur livre est une véritable mine de renseignements sur les écrits anciens et récents des ergothérapeutes mondiaux. Ce groupe a donc "épluché" la terminologie des principaux concepts contemporains de l'ergothérapie pour tenter de définir leur propre cadre conceptuel qu'ils nomment le CCTE. (cadre conceptuel du groupe terminologie). Dans cet article, je me suis donc appuyée sur ce livre, pour tenter de faire quelques ponts avec d'autres définitions plus psycho-dynamiques, ayant une coloration plus psychologique. Les citations entre guillemets sont donc, pour la plupart issues de ce livre.

Dans cet article nous allons donc nous pencher sur la façon dont une personne peut s'engager ou non dans une activité, mais aussi dans sa thérapie au sens plus large. Pour cela nous définirons aussi les notions de demande et d'alliance thérapeutique. Ces notions sont également à relier à la motivation et au désir, travaillés dans un autre article (voir désir et motivation )



Une demande

Une personne peut être porteuse d’un symptôme, et ne pas ni en souffrir et donc ne pas exprimer de demande d'aide ou de changement. Une autre personne peut être porteuse d’un symptôme et en souffrir, mais ne pas pour autant faire une demande d'aide ou de changement. Tant qu'il y a pas de demande d'aide, la personne demeure dans ce qui
la fait souffrir, même si cela nous semble incompréhensible. Plus encore que la souffrance c’est le fait qu’elle ne soit plus supportable qui va déclencher une demande de thérapie. La demande faite alors, le plus souvent au médecin, est de l'ordre de la guérison. la personne attend d'être guérie, de préférences sans changer elle-même, comme si la souffrance était une maladie dont il serait possible qu'un autre nous débarrasse. La souffrance est là et c'est de cette souffrance que la personne demande à être guérie.

Or une demande n’est pas la simple expression d’un besoin qu’il suffirait alors d’assouvir. La demande exprime déjà un désir. Le plus souvent, cette demande exprime une demande d’amour sur laquelle il convient de réfléchir avant d’agir. Cette demande, en effet, n'attend pas toujours une réponse qui chercherait uniquement à combler un besoin. Parfois, à trop vouloir répondre à la demande ou à vouloir se presser, il est possible de passer à côté de ce que le patient, sans le savoir exprime, c'est à dire son désir. Et parfois avant de pouvoir aider la personne à formuler une véritable demande d'aide personnelle, il faut plusieurs séances voir plusieurs hospitalisations. La demande est fluctuante, se déplace, se transforme.

Les thérapies brèves nous offrent une catégorisation des patients en fonction du niveau de leur demandes et de leurs attitudes. Comme toute catégorisation elle est réductrice. Même si nous ne sommes pas les thérapeutes référents, donc ceux à qui cette demande de soins s'adresse en priorité, il peut être important de savoir repérer le niveau de demande de la personne, car cela pourra nous aider à mieux comprendre le niveau d'engagement faible ou important dans la thérapie. Il est en effet parfaitement inutile de tenter de convaincre une personne de s'engager dans une activité si cette dernière n'a pas de demande...

  • Les "touristes" : ces patients n'ont pas de réelle demande. Soit c'est la famille qui les a poussés, soit c'est une hospitalisation sous contrainte, avec déni des troubles. Dans ce cas, il serait plus pertinent alors de parler de patients opposants que touristes, mot qui donne une connotation quasiment ludique que ne manifestent pas des patients sous contrainte. Il est très difficile de travailler avec ces patients qui soient attendent d'être occupés ou de combler leur sentiment de vide existentiel par des activités de remplissage, soit refusent les soins.
  • Les plaignants: Ces personnes sont et demeurent dans une plainte permanente, répétitive et active. Elles ont besoin que leur souffrance soit reconnue, se plaignent donc et, le plus souvent attendent de l'autre la guérison miracle. Les plaintes peuvent déclencher des contre-transferts personnels ou d'équipe plutôt négatifs, au sens où la personne est ressentie comme exigeante, passive, voir comme mettant en échec les prises en charge. L'ergothérapie, pour ces personnes, vient s'inscrire comme une proposition de se mettre en action alors que, justement leur symptôme est sous-tendu par un message à l'autre de type: "Aidez-moi, faites à ma place, sauvez-moi, etc.." Il est donc totalement inutile de tenter de les convaincre que tout va aller pour le mieux ou même s'améliorer. Il nous reste à plaindre le plaignant, en attendant qu'il ou elle ait le sentiment que sa plainte ait été réellement entendue. Sinon, il ou elle déplacera cette plainte en direction d'un autre thérapeute.
  • Les clients: Ces personnes vont se situer dans une demande de soin, claire et active. Il est plus fréquent de trouver ce type de patients dans les cabinets de psychothérapeutes en ville qu'à l’hôpital, mais cela reste possible. Avec ces patients, il est possible alors de proposer des outils d'expression voir même de psychothérapie médiatisée. Ce nom de clients est celui d'ores et déjà utilisé chez nos collègues anglophones. Ces patients sont ceux qui ont conscience qu'ils sont responsables de leur thérapie. Mais il ne faut pas attendre de toutes les personnes qu'elles puissent ou veulent se situer dans cette dimension. Aider une personne à passer d'une position de plaignant à client peut prendre du temps.
Il est clair que dans le cadre des catégories citées ci-dessus, il semble difficile d'attendre un engagement d'un patient qui est "touriste" ou "plaignant". En effet, ces patients ne sont pas dans une démarche active de prise en charge d'eux-même.


Un engagement

Dans le livre de Sylvie Meyer, l'engagement est décrit comme un concept qui "émerge tout au début de la construction de la profession". Le traitement moral propose "d'engager le malade mental dans des occupations pour le détourner de ses préoccupations morbides et favoriser l'instauration de nouvelles habitudes". Il est donc intéressant de noter que cette notion d'engagement du patient, dans des activités occupationnelles plaisantes qui permettent "d'engager les capacités physiques et mentales saines" étaient déjà les prémices des fameuses activité signifiantes pour la personne. Puis cette dimension plaisante n'a plus semblé suffisante et avec le modèle bio-médical, les activités "deviennent des moyens rationnellement sélectionnés par la thérapeute, puis prescrits ". Il faut des buts et des objectifs et la préoccupation de ce que peut éprouver la personne ne semble plus au premier plan.

"Dans les conceptions modernes de l’ergothérapie, celles du paradigme contemporain, le concept d'engagement revient au gout du jour". Ce concept a été retenu dans le CCTE (cadre conceptuel du groupe Terminologie) comme "le sentiment de participer, de choisir, de trouver un sens positif et de s'impliquer tout au long de la réalisation d'une activité ou d'une occupation". Ce concept d'engagement se rapproche de celui du flow. L'un des fondateurs de ce courant est Mihály Csikszentmihalyi, psychologue américain a développé cette théorie. Elle peut nous permettre de comprendre comment une activité plaisante et signifiante pour la personne peut l'aider à mieux apprécier sa vie. Le flow (ou flux en anglais) est un état mental qu'une personne peut atteindre lorsqu'elle est totalement plongée dans une activité. Un état d'immersion totale qui permet d'employer les émotions au service de la performance et de l'apprentissage. En psychologie positive, le flow (littéralement flux en anglais), est un état mental atteint par une personne lorsqu'elle est complètement plongée dans une activité, et se trouve dans un état maximal de concentration, de plein engagement et de satisfaction dans son accomplissement. (voir modèle conceptuel de la psychologie positive).

Il faut bien distinguer cette notion d'engagement dans l'activité et l'engagement dans la thérapie. Souvent, en ergothérapie, les patients ont envie de faire une activité, pour s'occuper, se faire plaisir, mais sans toujours en percevoir l’intérêt thérapeutique. Pour qu'une personne s'engage dans une thérapie de façon active, il lui faudra une motivation suffisante et généralement, en "psy", cette motivation vient d'une souffrance, reconnue ou non. Cette souffrance va s'inscrire dans des symptômes pathologiques, sources de difficultés pour la personne ou pour son entourage. Et pour que cet engagement dans la thérapie puisse se faire, il faut pouvoir créer une alliance thérapeutique. 




Une alliance thérapeutique


L’alliance thérapeutique est un concept qui nous vient de Freud, défini en 1913. Pour lui ce terme soulignait la nécessitait d'une relation forte entre patient et thérapeute, avec l'importance d'une compréhension bienveillante et surtout d'un véritable intérêt porté au patient par le ou la thérapeute.Il soulignait alors les notions de collaboration et d'obligation réciproque. Mais c'est bien sûr Carl. Rogers qui o donné ses lettre de noblesse à cette idée d'une alliance bienveillante. C'est lui qui a donné naissance à la relation d’aide dans laquelle les notions de présence, d'écoute, de non-jugement, de considération positive inconditionnelle et surtout l’empathie, sont devenus des jalons essentiels pour les soignants qui se réclament de ce modèle. Issu du courant humaniste, il a développé ces concepts bien connus à présent. L'utilisation de la reformulation (redonner à la personne une reformulation de ce qu'elle a dit pour qu'elle puisse poursuivre sa propre parole et ne pas juste répondre à nos questions) est l'une des façons de considérer que la personne a des capacités d'évolution et qu'elle va pouvoir les développer. "Tout individu possède le potentiel pour trouver sa propre réponse à ses difficultés".


Le terme d'alliance contient aussi en lui-même la notion qu'il faudrait faire alliance contre quelque chose ou quelqu'un, et en l’occurrence, sur un plan symbolique le ou la patiente peut alors l'entendre comme une lutte ensemble contre sa souffrance. Se mettre ainsi du côté de la personne va permettre d'engager cette alliance qui est nécessaire à obtenir de la part du patient pour pouvoir travailler avec lui ou elle. Lui donner le choix et se centrer sur son projet de vie, sont donc des éléments déterminants pour favoriser cette alliance. Elle va dépendre de plusieurs choses, la degré d'engagement du patient, sa motivation et aussi de notre capacité à créer du lien de confiance. L'alliance thérapeutique s'appuie sur la notion de coopération mutuelle, de partenariat entre le patient/client et le ou la thérapeute, dans le but d'atteindre des objectifs fixés ensemble après une négociation avec la personne. La notion d'alliance repose sur le fait que deux personnes contractent un engagement réciproque, un contrat moral, qui demande que chacun de deux protagonistes s'engagent de façon active, consciente, délibérée, libre, positive, etc...L'alliance thérapeutique est tripartie, entre patient, thérapeute mais aussi institution.


Nous voyons donc d'emblée, les limites que la "psy" va imposer à cette alliance, oscillant entre le déni des troubles, les bénéfices secondaires à certaines situations, les résistances inconscientes au changement, les oppositions conscientes ou inconscientes, les transgressions, etc...Parfois, lors d'une hospitalisation, le simple fait d'obtenir une alliance thérapeutique peut devenir le seul et unique objectif, avant de pouvoir proposer d'autres objectifs de soin. Et il faut parfois plusieurs hospitalisations, notamment dans le cas de la psychose ou des addictions , avant de pouvoir entrer dans une véritable alliance, toujours susceptible de se délier à tout moment. C'est donc de notre côté qu'il sera important de veiller à construire et surtout maintenir cette alliance, sans jamais considérer que si le patient rompt cette coopération, c'est une faute à sanctionner ou une décision volontaire. Les conflits intra-psychiques inconscients de la personne, ses symptômes délirants ou ses appétences pour des addictions et des toxiques sont autant de motifs d'une telle rupture. Il convient donc de ne pas se lasser et de continuer à proposer cette alliance, cette coopération, témoignage de notre désir d'aider l'autre et de nos bonnes intentions thérapeutiques.





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