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Intéret en ergo: type de relation

Intéret en ergo: type de relation Zoom sur Intéret en ergo: type de relation

Winnicott s'est plus penché lui, sur la relation objectale avec la mère et sur la distinction progressive du moi et du non moi. Grâce à ses théorisations, il est possible d'avoir une meilleure compréhension des phénomènes à l’œuvre dans les médiations, domaine privilégié de l'ergothérapie.Pour Winnicott, l'enfant qui vient au monde est inachevé.


L'enfant a des besoins internes qui lui font imaginer, halluciner la présence de ce qui lui est nécessaire et qui va lui apporter la satisfaction de ses besoins. C'est un "objet subjectif". Cela rejoint la théorie Freudien du principe de plaisir qui étaye la recherche de plénitude, mais Winnicott insiste beaucoup plus sur le rôle de la mère.




Aux origines
Winnicott dégage des termes clefs dans la relation mère-enfant, le holding, le handling et l'object presenting, des processus évolutifs qui s'intriquent et qui doivent donc être intégrés par l'enfant. Pour cela il faut une mère, ou un entourage maternant, suffisamment bon. Pour lui, "une mère suffisamment bonne" est une mère qui va savoir, au bon moment, présenter l'objet à son enfant, au moment ou celui ci l'imagine. L'enfant expérimente ainsi, une illusion d'omnipotence imaginaire qui va lui permettre d'exercer un contrôle, certes illusoire, sur le monde extérieur et donc l'intégrer progressivement. Ainsi, Winnicott souligne que la mère devrait, idéalement, placer "le sein réel juste là où l’enfant est prêt à le créer et au bon moment".



Holding
Le holding correspond à la façon dont l'enfant est tenu et maintenu. Il s'agit du "portage" physique et psychique d’une mère qui répond aux besoins sans envahir et protège des expériences angoissantes. Le "port" de l’enfant, au sens physique et psychique du terme, de même spatialise donc l’expérience du corps de l’enfant en lui permettant d'intégrer son corps dans le temps et dans l’espace. C'est le holding qui va permettre à l'enfant d'établir une structure interne, d'avoir le sentiment d'une verticalité solide et d'éprouver un sentiment de sécurité intérieure.

Handling et taking care 

Le handling, est la façon dont l'enfant est manipulé. Il s'agit là d'un ensemble de contacts, de manipulations, plus orientés vers un but, celui de s'occuper de l'enfant. (ex: habillage). la continuité des soins maternels dont l'enfant bénéficie, constituent pour lui une sorte de "membrane de délimitation" qui se confond d’une certaine manière avec la surface de la peau et qui se situe entre le "moi" et le "non-moi". Cet ensemble de contacts et de manipulations donne à l’enfant le sentiment que son corps existe, qu’il est un « tout » avec des limites corporelles éprouvant des sensations. (ex: enveloppe contenante de la peau). Si la mère peut proposer à son enfant non seulement des soins mais aussi un ressenti de plaisir à travers ces soins, l'enfant intégrera son corps, en plus, comme un objet positif. Le handling rejoint alors le taking care, c'est à dire la façon dont la mère prend soin de l'enfant. Il est aussi possible à la mère, durant ces instants de "care" de faire du lien entre la vie psychique et le corps pour permettre l’installation de la psyché dans le soma. (ex: mise en mots parties du corps).Ainsi, le nourrisson en vient à avoir un intérieur et un extérieur, de même qu’un schéma corporel.

Object presenting« Pour être créé par l’enfant, il faut que l’objet soit trouvé » l’objet n’est pas juste perçu ou intégré, l’enfant doit avoir l’impression de le créer. La mère doit donc être capable d’offrir la satisfaction quasi immédiate des besoins qui favorise l’illusion d’omnipotence de l’enfant, nécessaire pour accepter plus tard la réalité. Mais la mère doit être capable aussi de proposer des frustrations progressives pour permettre la désillusion et l’intégration de la réalité. Ce temps de découverte et de création de l'objet a pour nom object presenting. Il est donc fondamental que la mère puisse comprendre les besoins de l'enfant et s'y adapter suffisamment pour présenter le bon objet et aussi qu'elle ne désillusionne pas trop tôt l'enfant quand à ses possibilités d'action sur le monde extérieur.

Self et faux self

Un autre concept est issu de Winnicott c'est celui de self qui correspond pour lui au sentiment d'existence individuelle. Le vrai self se situe dans un rapport intérieur avec ses objets subjectifs,créés. Le faux self lui, s'élabore du fait de la nécessité de répondre aussi, aux objets issus de l'extérieur, de l'environnement. Ce faux self n'est donc pas un élément de pathologie, mais une nécessité d'adaptation à l'extérieur. L'un et l'autre devrait, en principe, fonctionner en relation harmonieuse. Le faux self protège le vrai self. Mais il peut parfois, y avoir un écart immense et en particulier si l'environnement est nocif et non adapté aux demandes de l'enfant. Il se produit une rupture entre vrai self et faux self, car l'environnement a des offres en décalage avec les besoins et demandes. Dans ce cas la pathologie apparaît.



En ergothérapie
En plus des critères de base d'une relation thérapeutique, c'est sur Winnicott que nous pouvons nous appuyer pour donner des grandes lignes à l'analyse psycho-dynamique de notre thérapie. (Voir intérêt en ergothérapie chez Winnicott). En effet, notre relation thérapeutique doit répondre aux critères demandés à toute relation thérapeutique, mais  il existe des spécificités liées à notre pratique. Tout d'abord, il s'agit d'une relation médiatisée, active et nécessitant une transmission. Ensuite, nous sommes dans une situation d'offre thérapeutique concrète, parfois qualifiée d'orale par certains thérapeutes au sens d'une nourriture symbolique et enfin, l'espace de l’ergothérapie est toujours un entre deux à analyser soigneusement dans l'esprit de la transitionnalité.


Ce qui nous vient du Holding
La notion de holding issue de WInnicott, va nous proposer de réfléchir et d'analyser notre "porter" thérapeutique. Qu'entendons-nous par ce terme? Sommes nous les "bons parents fantasmatiques"? La "bonne mère nourricière"? Doit-on prendre en charge le patient ou le laisser se débrouiller tout seul?  Autant de questions et souvent peu de réponses théoriques car notre façon de "porter" l'autre nous appartient en propre et nécessite avant tout, pour devenir authentique, d'être questionnée.

     Fonction parentale ou thérapeutique?
Tout d'abord, il est important de bien distinguer la fonction thérapeutique de la fonction parentale. En effet , un ou une thérapeute est souvent vécu(e) comme ayant une fonction parentale par le patient mais aussi parfois par le ou la thérapeute lui-même. Or il est important de ne pas céder au fantasme de substitution fantasmatique aux parents déficients qu’il faudrait illusoirement suppléer, remplacer. Nous entrons dans le délicat domaine du fantasme projeté par le patient et de la métaphore que devrait savoir utiliser le ou la thérapeute.

Nous pouvons considérer que la fonction thérapeutique du ou de la thérapeute s’exerce dans deux modalités, féminine et masculine, deux qualités qui n'ont rien à voir avec le sexe réel du ou de la thérapeute. Ces deux qualités peuvent donner le sentiment d'une fonction parentale au sens d'une fonction maternante, contenante et d'une fonction paternante, structurante. La fonction dite "maternante" relèverait plus  des dimensions d’écoute, d’accueil de contenance, de réceptivité, des notions d’enveloppe, d’empathie inconditionnelle. Elle se base sur la qualités que nous attribuons classiquement à la mère ou au féminin. La fonction "dite paternante" relèverait plus du logos, du verbe, de la loi, de l’interdit, des limites nécessaire au principe de réalité tout en soulignant l’importance du désir et de son expression. Il est possible d'utiliser ces 2 métaphores pour simplifier notre analyse, sans se confondre avec une position maternelle ou paternelle que nous ne devons pas assumer face à nos patients. Nous ne sommes pas leurs parents. Selon la façon d’être de l’ergothérapeute, telle ou telle fonction, maternante ou paternante, sera plus ou moins développée, sachant que ces deux fonctions sont nécessaires.


     Prise en charge ou présence?
Qu'en est-il de a fameuse prise en « charge ». Ce terme est le plus classiquement utilisé par de nombreux thérapeutes, ergothérapeute ou non. Prendre en charge risque parfois de peser bien lourd sur nos épaules si nous oublions que la personne face à nous a des capacités de soin envers elle-même. Or ce n'est pas ce que nous apprenons lors de nos études et ce n'est pas non plus ce que la société attend d'un ou d'une ré-éducatrice. Notre fonction initiale de ré-éducateur peut donc d'emblée nous poser un problème lors de thérapies ou il ne s'agit pas d'une maladie, d'une pathologie ou d'un symptômes concernant une partie du corps, mais de l'être entier. Car, de quoi se charge t’ont et de quoi nous charge t’ont?

Il est donc important pour chaque ergothérapeute d'interroger son attitude et de se demander si elle est plus proche d'une présence, d'un soutien, d'un étayage,  d'un accompagnement ou d'une prise en charge peut-être excessive. Ce type d'interrogations gagne à être menée en supervision, mais la simple réflexion sur sa propre attitude thérapeutique offre déjà bien des pistes de prise de conscience. Quelques questions: Désir d’accompagner? De sauver? De changer autrui? De ré-adapter? D’écouter? De porter? De nourrir? D’être une bonne mère? Un bon parent? De protéger ? De se charger de? D’autonomiser? De laisser découvrir? De faire confiance? De savoir à la place? De décider ce qui est bon? De ne rien savoir…..


Ce qui nous vient du Handling et taking care
Cette dimension du "prendre soin" de l'autre devient une notion qui traverse notre société dans un sens plus large que la simple thérapie. Le "care", notion de plus en pus en vogue, se développe, consistant à prendre soin de soi et d'autrui, de sa famille et de la planète dans un sens d'une famille humaine fort élargie. Cette notion du "care" rejoint la dimension de l'empathie . Toutefois, une question se pose, celle du toucher qui acquiert en psychiatrie et psychologie une dimension particulière et à interroger.

     Le toucher
En psychanalyse règne un présupposé, c'est l'interdit du toucher. Cet interdit a donc fortement marqué les milieux ou se pratique la psychothérapie, dérivée des principes psycho-dynamiques. La notion de toucher soulève en effet bien des questions. Qu'en est-il d'un patient psychotique qui ne distingue pas le moi du non-moi? Qu'en est-il des patient abusés ou psychotiques qui se sentent intrusés par le toucher? En ergothérapie fonctionnelle, il est impossible de respecter cet interdit dans certaines situations de ré-éducation de la vie quotidienne. En psychiatrie et psychologie par contre, il faut toujours se demander si le travail des AVQ est prioritaire ou s'il ne faut pas d'abord permettre à la personne de retrouver une autonomie psychique, une conscience de soi avant de vouloir agir trop directement sur le corps de la personne.

     Intentions
Il est important d'être bien au clair avec nos intentions thérapeutiques. Tout d'abord, il convient de connaître le projet institutionnel pour le patient: est-il formalisé, contractualisé , informel, écrit, verbal? Y'a t'-l des protocoles ou s'adapte t-on à chaque personne?

S’agit-il d’une prise en charge avec un objectif précis et fixé à l'avance? S'agit-il d’un accompagnement respectueux du rythme du patient? S'agit-il d’un étayage?  Est-il possible de pratiquer une écoute ou faut-il remplir un dossier ou effectuer un bilan? Est-il possible de respecter les processus émergeant ou doit-on poser à toute force des objectifs à atteindre?

Toutes ces questions visent à savoir si nous sommes des thérapeute plutôt directifs ou non directifs. Il est important de savoir que plus nous avons d'objectifs, d'intentions, de désir à la place du patient, plus nous risquons de le manipuler, consciemment ou non, pour qu'il répondent à nos attentes. Il est fréquent alors, de ranger les personnes dans les catégories de bons patients, répondant bien à la thérapie, entrant bien dans les cadres et donnant les réponses et attitudes attendues. Le sujet, alors, disparait sous le rôle du patient.

     Relation active
Souvent se pose la question de l’action du thérapeute, à l’intérieur du cadre qu’il ou elle a posé. Les questions sur la façon de transmettre ou non un apprentissage technique, de faire avec un patient, ou un groupe de patients, le fait de créer à côté, mais pas de façon trop personnelle ou pas du tout, sont à explorer. Chaque thérapeute y répondra à sa façon et plusieurs pistes sont possibles:

  • Il est possible ou non de favoriser la possible identification au thérapeute, en veillant au risque d'identification en miroir chez les personnes psychotiques. Il a a alors, le risque de passer de la position de bon objet à mauvais objet, voir même de devenir un objet persécuteur si la distance thérapeutique n'est pas suffisante.
  • Permettre à une personne de pouvoir intégrer en soi des parties psychiques d'autrui ou des éléments d'un dispositif thérapeutique, se fait aussi dans la distance. L'identification, au sens de cette intégration en soi (introjection au sens psychologique du terme) peut avoir lieu justement parce que la personne n'est pas toujours présente, pas toujours en étayage et que le dispositif propose des temps de pause et de distanciation possible. S'il y a utilisation de cette possibilité dans la relation, elle ne peut donc avoir lieu que s'il y a aussi des temps de "manque".
  • Comme le propose Winnicott, il peut être important de jouer avec le patient, en particulier avec les personnes dépressives, mélancoliques, anorexiques, âgées et toujours en veillant au risque du miroir avec les personnes psychotiques.En effet, utiliser nos propres capacités à jouer, aussi bien dans le sens du playing que des games, permet de proposer des expériences variées d'identifications à autrui, thérapeute et autres patients et des interactions sociales fondamentales. Cette légèreté apparente du jeu conduit le plus souvent, à un travail plus en profondeur qu'il n'y parait.
  • Lors de l’animation d’un groupe de patients, un thérapeute doit être, à la fois, dans et hors du groupe. Il peut donc, par exemple, participer à une création de groupe et pas aux créations individuelles. (avec une attention accrue si une personne psychotique participe au groupe, ce qui n'est d'ailleurs pas une indication première car il y a risque de confusion et morcellement dans la situation de groupe).
  • S'il y a créations lors d’un atelier, en présence de patients, elles gagnent à demeurer, dans la mesure du possible, assez neutres. En effet, il est important de posséder son propre espace intérieur, d’intimité, voir son propre espace de création, pour que notre potentiel créatif inconscient ait un autre lieu pour s’exprimer. Il est possible, par exemple, de se limiter à un simple jeu avec un matériau sans donner une forme finie, une représentation trop achevée. Il faut également être en mesure de pouvoir aussi mettre des mots sur ce que nous faisons et de relier l'acte et le sens, dans une dynamique centrée sur l’intérêt du patient.
  • Parfois la création peut être utilisée pour signifier quelque chose au patient de façon symbolique. Par exemple il est possible d'utiliser la manipulation du matériau d'une manière différente de celle du patient , de s'autoriser à faire des taches ou quelque chose d'inachevé, de jouer avec de l'argile, etc....


Ce qui nous vient de l'object presenting

Nous avons pu déterminer, dans les critères de la relation thérapeutique , l'importance du prendre soin du care, mais aussi l'importance de savoir présenter les médiations et de permettre à la personne de s'en saisir. Qu'en est-il plus spécifiquement en ergothérapie? Que donne t-on au patient? Matière, parole, présence? Et de quelle façon?


     "Offre" thérapeutique

Dans  cette dimension de l'"offre" thérapeutique, l'ergothérapie vient se positionner de façon spécifique du fait de la dimension concrète de nos médiations. Ainsi, nous sommes souvent ressentis comme une thérapie enfantin,e infantile, nourricière...Cela nous permet de travailler autour de l'oralité (appropriation de la matière, consommation de matériaux de la part de certains patients avec gourmandise et gavage parfois) mais aussi autour de l'analité (contrôle des matières et matériaux, saleté et taches). Nous retrouvons là cette dimension de l'object présenting qui permet à la mère d'ouvrir son enfant par toutes les découvertes qu'elle lui propose.

Mais nous avons pu constater aussi que nous ne pouvons pas demeurer dans l'illusion de la "bonne mère réparatrice" pas plus que dans une position de neutralité pseudo-psychanalytique. Il nous est donc demandé, dans notre relation thérapeutique, de trouver un juste milieu pour proposer à notre patient (e) de découvrir et jouer avec les matières pour y puiser des sources d'expérimentations, de préférence symboliques. Mais cette "offre" ne peut pas s’arrêter à une sorte de don passif de matières, de matériaux, elle nécessite aussi et surtout une mise en mots.

     Relation de transmission
Dans la mesure où nous proposons à des personnes d'utiliser une médiation, il existe donc, dans notre thérapie, peu ou prou, a notion de transmission d'un savoir-faire. Selon l'orientation de l'ergothérapeute, cette transmission sera plus ou moins importante, utilisant modèles et apprentissage technique ou découverte ludique et autonome des matériaux. Il faut toutefois se souvenir que cette transmission d'un  savoir faire n'est que le prétexte, bien souvent, à transmettre un savoir être. La transmission du savoir être, quand à elle, se fait de façon plus inconsciente, plus intuitive et, souvent, au-delà des mots. C'est sans doute celle qui semble la moins présente mais qui est la plus efficace en terme de transformation personnelle. Notre savoir être va se percevoir, entre autre, dans notre façon de communiquer avec le patient.

Transmettre c'est expliquer, faire comprendre, rendre intelligible, mais c'est surtout énoncer la loi de cause à effet, ainsi cela devient prévisible. Cela permet au sujet, en particulier psychotique de percevoir une structure, une logique, schéma classique de l'analyse expérimentale: Observation, hypothèse, expérimentation. Cette explication propose une cohérence, mais c'est l'une parmi d'autre, plutôt référée à la dimension cognitive, selon Piaget. Donner des explications techniques, sur les processus thérapeutiques, sur les buts avérés de l'utilisation du cadre ou de la médiation , sont autant de possibilités qui sont offertes à l'ergothérapeute. Il s'agit de mettre du sens, c'est à dire essayer d'établir des liens de cause à effet, de permettre de saisir une structure, une cohérence. Souvent l'explication propose une seule piste, une seule solution. Elle se réfère plus à la dimension consciente et volontaire. L'explication est souvent activement recherchée par le ou la patiente, qu'il s'agisse de ce qui lui arrive, de sa pathologie, de son histoire, ou de l'utilisation de la technique. L'explication se situe dans le domaine d'une transmission d'un savoir faire technique, le plus souvent.


 (voir application pratique du modèle de Winnicott pour décoder un atelier d'ergothérapie)




Cet article est une "digestion" personnelle de concepts psycho-dynamiques,
eux-même issus de publications, de livres, d'articles, de lectures diverses.
Les éventuelles erreurs n'engagent que la responsabilité de la créatrice du site,
Muriel Launois.




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