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Le patient au coeur du soin

"Pour l'avenir, il faut faire du patient, aujourd'hui tour à tour client ou usager, un véritable acteur. La prise en charge doit être centrée sur les patients, plutôt que de répondre à des préoccupations administratives, historiques ou territoriales. Elle doit être réorganisée autour d'un triptyque : la prévention (l'avant-soin), le soin (cure) et la convalescence (l'après-soin dont le « care » fait partie)." (extrait d'un article paru dans les échos).



L'humain dans toutes ses dimensions

Grâce au modèle bio-psycho-social, nous pouvons considérer la personne sous les trois angles biologiques, social et psychique. La dimension cognitive, selon les façons de voir les choses, sera parfois intégrée dans la dimension du biologique, au sens du cerveau en tant que substrat biologique, où dans la dimension du psychique, au sens de la pensée. Actuellement, la dimension psychique a tendance à être un peu trop marquée par cette dimension cognitive, (c'est à dire des capacités cognitives de pensée, de volonté, des capacités intellectuelles, des fonctions exécutives, etc...) qui vient prendre tout le devant de la scène dans une intention de contrôle et d'efficacité. Cette dimension cognitive ne doit pourtant pas s'inscrire au détriment du psychique, au sens du psycho-affectif, intégrant histoire, inconscient, construction identitaire de la personne, processus et fonctionnement intra-psychique.

Dans ce site, la dimension psychique sera divisée en deux de manière artificielle, au sens du psycho-affectif ET du cognitif, afin de donner une place à chacune d'entre elle. Ce choix reste donc une façon personnelle de transmettre ces notions, qui peut sembler clivée, mais permet de distinguer des notions parfois confondues. C'est une proposition de lecture personnelle, bien sûr artificielle, venant s’inscrire comme 4 paires de lunettes permettant de différencier les choses, selon l'angle avec lequel on décide d'aborder les situations thérapeutiques.
Les 4 dimensions de l'humain qui sont à considérer pour avoir une vision holistique de la personne prennent donc en compte:

  • la dimension biologique, au sens du corporel, du fonctionnel, du physiologique, du somatique mais aussi du corps psychique, utile en psychologie clinique
  • la dimension psychique, au sens du psycho-affectif, au sens des émotions, des affects, des processus de construction identitaire, des processus intra-psychiques, de l’intérêt porté à l'inconscient
  • la dimension psychique au sens du cognitif qui engage les cognitions simples et complexes, les fonctions exécutives, le cerveau (gauche et droit, un peu plus intuitif...), la dimension réflexive au sens d'une compréhension rationnelle
  • la dimension sociale, relationnelle, comportementale, celle du lien et du rapport avec autrui et plus largement les autres, la société et le monde

Toutes ces facettes sont engagées dans ce que l'humain fait, lorsqu'il agit, pense, réalise des ½uvres ou pratique des taches plus triviales. Ces 4 facettes sont intriquées, imbriquées et nécessitent de trouver un équilibre pour pouvoir permettre à la personne de se sentir dans un état de satisfaction. Selon la facette que la personne va vouloir ou pouvoir travailler, selon la facette que nous allons privilégier, selon la facette qui sera nécessaire à mettre en valeur, réparer, soutenir, nous n'allons pas avoir les mêmes objectifs, engager les mêmes actions et outils thérapeutiques. De la même façon, selon l'angle privilégié selon lequel nous allons nous engager dans la relation avec la personne, nous ne prendrons pas soin de la personne de la même façon, nous ne favoriserons pas les mêmes processus de thérapie.



Dans le soin psychique

Dans le domaine de la psychologie et de la psychanalyse, l'homme a toujours été au centre de la notion de soin, puisqu'il s'agit de thérapie orientées vers la compréhension du fonctionnement psychique et de la construction identitaire. Ces thérapies visent à permettre à la personne de trouver ses propres solutions intérieures, mais ces thérapies semblent actuellement trop longues, lentes et surtout, elles sont difficilement évaluables puisqu'il ne s'agit pas de normaliser la personne mais de l'aider à exister dans sa singularité.

Dans le domaine du soin psychique, nous allons nous engager dans des types de thérapies différentes lorsque l'on s'intéresse plus à la facette cognitive ou à la facette psycho-affective. En effet, si nous nous référons à des modèles et à des pratiques de type  psychodynamique ou de type cognitivo-comportementale, nous ne travaillerons pas tout à fait de la même façon. Ces deux lignées thérapeutiques, (issues des modèles inter-disciplinaires de psychologie qui donnent donc lieu à des outils de psychothérapie différents), vont répondre aux facettes psycho-affectives et cognitives de la personne et donner une lecture différente pour une même situation. Les thérapies de type systémique ou interactives se centreront sur les interactions dans les groupes familiaux et les autres types de groupe. Les thérapies d'inspiration humaniste, positives, brèves, etc...s'appuient sur d'autres modèles encore.

Actuellement, l'orientation issue des thérapies cognitivo-comportementales se développe de plus en plus. La dimension psycho-dynamique semble donc être de moins en moins utilisée, surtout dans les institutions qui sont poussées à l'utilisation de thérapies brèves, rapides et efficaces, en partie à cause de considérations économiques. De plus, nos sociétés tendent à glisser vers une vision de l'humain plus orientée cerveau qu'inconscient. C'est peut-être pour cela que de plus en plus, entre autre chose, es ergothérapeutes ont tendance à se reconnaitre dans cette tendance et à imaginer que tout ce qui relève du psycho-dynamique appartiendrait aux psychologues ou aux art-thérapeutes. Il serait pourtant dommage de se priver de tels outils que sont les médiations expressives, même s'ils nécessitent, pour être approfondis, des pratiques personnelles, voir une thérapie personnelle, des formations complémentaires et des supervisions.

Selon l'orientation, nous allons donc nous intéresser plutôt à la profondeur ou à la surface, au fait d'aider la personne à mieux comprendre son fonctionnement intra-psychique ou à changer un comportement visible et jugé gênant par la personne elle-même ou la société. Nous n'engageons donc pas les mêmes intentions et les mêmes visions de l'homme. Ces deux références conceptuelles peuvent sembler opposées ou complémentaires, cela dépend de notre façon de voir les choses... Selon les intentions institutionnelles, la philosophie de soin de l'ergothérapeute mais aussi et surtout en fonction des capacités et intentions de patients, nous proposerons de travailler sous un angle ou l'autre. Plus il y a de protocoles, plus nous sommes dans une modification des comportements, plus nous nous adressons à la conscience et le volonté, plus nous nous approchons du cognitivo-comportemental. Plus nous proposons de créer, se découvrir, s'exprimer librement sur soi et son ressenti, moins nous sommes directifs, plus nous nous approchons du psycho-dynamique. Les intentions sont différentes et les outils souvent aussi. Certains patients ne pourront pas entrer dans un travail d'introspection et de changement interne, et nous serons alors plus dans des intentions de valorisation, de motivation, d'action.

Au final, quelle direction allons-nous prendre? Lorsque que nous entrons en relation avec une personne, nous sommes porteurs de toute cette réflexion quasi-philosophique, de toutes ces notions de positionnement différent dans le soin. Il est fondamental que nous soyons un minimum conscient de tout cela et au clair avec l'institution et les collègues avec qui nous travaillons, pour que le patient ne subisse pas les effets délétères de clivages dans les positions de chacun. Nous en devons pas tous marcher d'un même pas, mais au moins il serait judicieux d'aller dans la même direction, et de préférence dans celle où le patient, lui ou elle, souhaite aller. Et pour cela, il est important d'accueillir cette personne et de l'écouter. (voir entretien initial )



Dans la ré-habilitation

« Le projet territorial de santé mentale a pour priorité l’organisation du parcours de santé et de vie de qualité et sans rupture, notamment pour les personnes souffrant de troubles psychiques graves et s’inscrivant dans la durée, en situation ou à risque de handicap psychique, en vue de leur rétablissement et de leur inclusion sociale. A ce titre, il prévoit […] les actions destinées à prévenir la survenue ou l’aggravation du handicap, par l’accès le plus précoce possible aux soins notamment de réhabilitation, et aux accompagnements sociaux et médico-sociaux. »
(Décret n° 2017-1200 du 27 juillet 2017 relatif au projet territorial de santé mentale).

L’expression réhabilitation psychosociale renvoie à un ensemble de procédés qui vont permettre d'aider les personnes souffrant de troubles psychiques à se rétablir, c’est-à-dire à obtenir un niveau de vie et d’adaptation satisfaisant par rapport à leurs attentes. (voir site sur la ré-habilitation). La philosophie qui sous tend cet ensemble de pratiques est que la personne est capable d'évoluer vers son projet de vie choisi. La notion de rétablissement est au c½ur de ce type de pratiques. Dans ce domaine de la ré-habilitation, nous allons pouvoir accompagner le patient dans sa démarche vers une plus grande autonomie personnelle et vers une insertion dans son environnement personnel, familial, professionnel, social. L'ergothérapie peut s'inscrire dans ce champ de pratique. Les modèles de l'occupation humaine MOHO ou MCREO, vont dans ce sens, remettant l'homme au c½ur de ses activités et de ses soins.

La notion de personne au centre de ses soins et pro-active se développe et s'affirme. Les recommandations de bonne pratique de l'HAS, concernant la nouvelle méthodologie de l'éducation thérapeutique en sont un parfait exemple. En effet, cette nouvelle pratique dans le soin des maladies chroniques, donne aux patients les clefs pour mieux gérer leurs pathologies. Ces nouvelles modalités de thérapie remettent le patient au c½ur du soin, pour l'impliquer d'une façon de plus en plus active. L'éducation thérapeutique nécessite une formation spécifique. Un parcours d'ETP nécessite donc, pour être mis en place, certaines conditions qui sont définies par l'HAS. "L’éducation thérapeutique du patient (ETP) vise à aider les patients à gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle est un processus continu, qui fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. La loi « Hôpital, patients, santé et territoires » a confié à la HAS une mission d’évaluation des programmes d’ETP. lusieurs dispositifs développés par la HAS permettent d’améliorer la qualité de l’éducation thérapeutique." (voir site HAS)

Actuellement, dans un souci de rapidité et d'efficacité, des thérapies plus pragmatiques, plus orientées vers des actions conduisant à des solutions, fleurissent un peu partout. Elles nous viennent souvent, des Etats-unis, soucieuses d'un soin rapide en raison de leur système de soin particulier et qui nous amène aussi la notion de client au lieu de patient. Cette dernière notion est sans doute l'une des plus intéressante, permettant de considérer la personne non plus comme patient, passif et objet de soin. C'est une vision, toutefois, qui peut induire une notion commerciale qui peut déranger, réduisant nos pratiques à des services, ce qu'elles devraient être pourtant, au moins en partie.

La notion de l'empowerment se développe également de plus en plus. Cette notion se situe dans le champ du politique, mettant en avant la notion de capacité d'agir d'un individu ou d'un groupe. La première utilisation du terme empowerment semble être issue des États-Unis, au début du XXe siècle. Il est utilisé par les femmes luttant pour la reconnaissance de leurs droits. Puis cette notion va se déployer dans de nombreux autres champs (mouvements pour les droits civiques, politique de lutte contre la pauvreté, management des équipes...). Il s'agit d'aider les personnes à s'orienter vers une démarche participative et collective, préparant peut-être la voie d'une démocratie participative. Nous pouvons constater que le domaine du soin n'échappe pas aux évolutions sociétales.




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