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Paradigmes et philosophie du soin

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Avant même de réfléchir aux modèles conceptuels en ergothérapie, avant même de tenter de se situer dans une modèles inter-disciplinaire en santé mentale, psychiatrie, psychologie clinique ou médicale, il nous faut avoir conscience de la philosophie du soin dans lequel nous évoluons, philosophie sociétale dont dépend notre propre conception du soin, consciente et aussi inconsciente. Nous sommes en effet, saisis dans de vastes mouvements de pensée dont nous sommes loin d'avoir toujours conscience. Il est donc important de considérer notre vision du soi, notre éthique, notre vision du patient et des ses capacités.





Modèle bio-psycho-social

Cette première piste est à méditer lorsque nous entrons dans le monde du soin.  Il nous faut en effet, être conscient de la philosophie du soin dans laquelle se trouve notre société. En effet, cette philosophie sociétale, cette façon dont notre société prend soin ou non, des individus qui la compose est le méta-cadre qui va influencer tous nos modèles de thérapie, inter-disciplinaires ou profession par profession. Ce méta-cadre de la philosophie du soin, dépendant des contextes des milieux de soins est lui-même saisi dans un méta-cadre encore plus large, lié à une représentation collective du monde. Ce que l'on nomme paradigme
est une manière de voir les choses, un modèle cohérent de notre vision du monde qui repose sur une base définie de manière plus ou moins universelle (les valeurs autour de l'humain) mais surtout de manière culturelle. Cette vision du monde nous est transmise par nos parents, notre milieu familial, amical et professionnel, mais aussi se lit aussi à travers nos croyances religieuses, nos filtres culturels et nos philosophies diverses.

Actuellement, nous passons d'un modèle bio-médical à un modèle bio-psycho-social. C'est à dire que nous sortons d'un modèle où l'individu était vu comme objet de soins et pour lequel il fallait appliquer des techniques de correction, ré-éducation, soins pour s'occuper du handicap, de la douleur, de la souffrance, du symptôme. Vis à vis du handicap, physique, mental ou psychique, il s’agissait donc de soigner les gens, dans des lieux de soins, de préférence isolés puis de proposer des lieux de vie, eux-aussi, spécifiques et hors du champ sociétal des "normosés". Prendre en compte toutes les dimensions de l'humain, souligne la complexité de notre travail qui doit tenir compte de chacun de ces aspects. Actuellement, la dimension du psychique a tendance à n'être entendue que dans une dimension consciente, fruit des tendances de plus en plus rationalistes, cognitivistes d'une pensée qui cherche des racines scientifiques. la psychanalyse et l'inconscient retrouvent, à nouveau, un odeur de souffre, car soulignant probablement trop la part obscure de la psyché qui ne se protocolise pas et ne se contrôle pas avec la volonté. La complexité du fonctionnement psychique demeure toujours difficile à accepter et il est plus tentant de penser qu'un bon coaching volontariste et positif, va résoudre tous les problèmes.



Éthique

Un concept important qu'il nous faut interroger est la notion de l'éthique. L'éthique est, à la base, une discipline philosophique qui nous permet de réfléchir à la notion de valeur, au sens des jugements de valeur que nous pouvons avoir, mais aussi au sens des limites et contraintes morales que nous nous posons à nous-mêmes. Chaque profession a, bien sûr, développé les éléments de l'éthique professionnelle et les enseigne dans les formations de base. Ce sens éthique s'appuie sur la notion du sens moral, qui va nous permettre de distinguer le bien du mal et pas uniquement au sens religieux du terme. L'éthique elle, se propose comme la réflexion qui organise la morale et lui fixe des normes, des limites, des devoirs. Ainsi, il s’agit de définir les devoirs de l'être humain, vis à vis de lui-même et des autres. L'un d'entre eux, idéalement, devrait être de prendre soin les uns des autres, ce qui n'est pas toujours le cas...L'éthique de la sollicitude appelée aussi éthique du "care" tend à se répandre. Cette notion peut se traduire, par "s'occuper de", "prendre soi de". Il amène avec lui tout un cortège de mots clefs, autour de la sollicitude, de la bienveillance, de l'attention, du soin, du vivre avec les autres. C'est une femme, Carol Gilligan, psychologue et philosophe féministe qui a développé ce concept, à partir, principalement de son engagement féministe. Elle a collaboré avec Lawrence Kohlberg, psychologue américain qui a lui-même proposé un modèle du développement moral par stades, appuyés sur la modèle de développement cognitif de J.Piaget, par paliers d'acquisitions.
(voir les 6 stades du développement moral). Carol Gilligan a critiqué l'échelle de Kohlberg car il soulignait que les filles semblaient atteindre un développement moral moindre....Elle a donc élaboré sa propre théorie qu'elle expose dans le livre: "Une voix différente ". Cette philosophie du care et du prendre soin, sous-tend bon nombre de philosophies du soin actuelles.
 


Vision du patient


D'autres interrogations autour de la notion de handicap, continuent à être débattues. Qu'est-ce qui est considéré comme handicap? Et comment le gère t'on socialement?
La vision du handicap évolue toujours. Le concept de handicap psychique est lui-même apparu, après le concept de handicap physique et mental. Ce terme permet une définition, mais comme toute les définitions, elle comporte le risque d'une stigmatisation, d'une mise en "tiroir" rassurant et bien distinctif des "normaux". Personnellement, mais cela n'engage qu moi, je n'aime guère ce terme de handicap. Le risque est d'oublier que, dans ce cas, bon nombre d'entre nous sont des handicapés de la relation, du prendre soin de soi, avec un psychisme qui tend à se construire dans un zapping permanent et rapide, ou sur le modèle d'une pensée unique (en mode mondialisation et internet) sans jamais développer sa propre pensée. Nous apprenons à zapper, ingérer de nombreuses informations en surface, copier-coller, entrainer notre partie cérébrale, mais de moins en moins à réfléchir par nous-même et encore moins rêver ou créer. Julia Kristeva, psychanalyste et mère d'un enfant handicapé mental nous invite justement, à réfléchir d'une autre façon sur le handicap mental dans un très beau livre "Leurs regards percent nos ombres". Dans ce livre , elle met clairement en évidence que nous aurions tout intérêt à considérer la personne en souffrance comme ayant des ressources et comme un individu singulier qui pourrait nous aider à modifier nos façon d'être, notre vison de la différence au lieu de l'éloigner ou de la stigmatiser. Elle interroge donc notre capacité sociétale non pas à réparer le malade, mais à le considérer sous un angle d'un individu à qui il est nécessaire de donner la parole. Une idéologie communautaire, l'empowerment, s'inscrit de plus en plus dans notre façon d'intégrer la présence, la parole, le désir des patients.

L'empowerment est une notion qui date du XX siècle et nous vient des Etats-unis. Les mots qui sont dans la même veine tournent autour de la capacité à agir, du pouvoir d'agir, du pouvoir faire. Ces notions sont issues plutôt de contexte de luttes sociales, (ATD quart monde, cause commune) et ont eu du mal à entrer dans nos sociétés Européennes, alors que ce terme est employé au Canada depuis les années 60. Le terme d'autonomisation est d'ailleurs aussi employé chez les Québecois. Il s'agit donc de donner le pouvoir d'agir à une personne ou à un groupe de personnes. Ce terme peut être vu comme un concept, une théorie, un cadre de référence, un but, une idéologie, un processus, un résultat. Il véhicule une idéologie communautaire.
Les groupements de malades et de familles de malades sont issues de cette veine de pensée et les ergothérapeutes engagés dans le contexte d'insertion sociale auront à c½ur de développer cette philosophie du prendre soin.

"Rappoport (1987) transforme la notion d'empowerment, jusqu'alors utilisée pour exprimer une intention abstraite, en un objectif explicite, celui qui doit être au coeur de toutes les réflexions. L'empowerment comporte quatre composantes essentielles: la participation, la compétence, l'estime de soi et la conscience critique (conscience individuelle, collective, sociale et politique). Lorsque ces quatre composantes sont en interaction, un processus d'empowerment est alors enclenché. Ce processus proactif est centré sur les forces, les droits et les habiletés des individus et de la communauté, plutôt que sur les déficits ou les besoins (Gibson, 1991, Anderson, 1996). (voir site )".


L'éducation thérapeutique, est une nouvelle façon de proposer du soin, un nouvel outil thérapeutique qui semble aller dans le sens d'une nouvelle vision du patient. Il s'agit de proposer à la personne d'être au centre de ses soins, de les prendre en main et d'être un véritable acteur dans cette démarche du prendre soin. L'ETP s'appuie clairement sur le modèle bio-psycho-médical. Elle emprunte d'ailleurs, des concepts humanistes (être empathique dans la relation) et parfois même des concepts psycho-dynamiques (pas toujours bien digérés car sortis de leur contexte) dans la mesure où elle tente de prendre en compte la dimension psychologique de l'être humain. Toutefois, il y a parfois des glissements de sens, dans la mesure où l'ETP fait la part belle à la conscience et à la volonté, oubliant parfois, la dimension inconsciente du sujet. L'ETP peut aussi parfois, glisser du côté de l’intérêt des soignants, quand elle est utilisée par exemple, pour "convaincre" un patient de prendre tel ou tel traitement ou pour le "motiver" à s'engager de manière "libre", dans telle ou telle thérapie que nous lui proposons. Il faut conserver une très grande vigilance pour ne pas utiliser l'ETP comme une "manipulation", même si cette dernière est pleine de bonne volonté. Ainsi, lorsque nous entendons dire que l'ETP est formidable car elle améliore l'observance de la prise des médicaments, nous voyons bien comment cette façon de prendre soin, peut glisser vers des intentions d'économie sociétale, bien moins soucieuses du bien-être qu'elles ne le disent.

Le terme même de psycho-éducation ou d'éducation, a tendance à faire entrer les gens dans des réactions scolaires, aussi bien du côté des patients que des soignants. Ainsi de petites phrases telles que "C'est un bon groupe, ils écoutent bien", soulignent cette vision qui peut aisément glisser vers des dimensions de maître-élève. La présence de patients considérés comme patients-ressources ou experts, peut être une garantie qu'il ne s'agit pas d'une récupération des thérapeutes, y voyant un outil de plus. En effet, si nous parvenons véritablement à considérer le patient comme ayant des choses à transmettre à d'autres de leur vécu, nous cessons de nous considérer en position haute. Se situer en position basse, du côté du thérapeute, est une technique emprunté aux psychothérapeutes systémiciens, et nécessite que cette position basse soit un véritable positionnement et pas une manipulation. Un autre problème est que, souvent, dans cette démarche de soins, il est question de protocoles. Et qui dit protocole valable pour tout le monde, dit que la singularité de la personne n'est pas au rendez-vous, dans une rencontre thérapeutique singulière.


Nous constatons donc que notre façon d'être thérapeute et soignant, va dépendre de ce contexte culturel et social dans lequel nous évoluons. Il est donc important d'en avoir conscience et de l’identifier, pour s'y relier, mais aussi pour différencier notre propre pensée, nos choix philosophiques personnels, (conscients et inconscients), de ceux que la société nous propose, dans des courants où nous sommes parfois, entrainés. Il nous reste à déterminer quand il s'agit d'injonctions, qui sont d'ailleurs parfois paradoxales (soigner et/ou enfermer), traduisant l'ambivalence de la société à l'égard de ses malades. Nous devrions d'ailleurs nous demander de temps à autre, si nous n'aurions pas intérêt à manifester, parfois, un désaccord toujours riche d'une pensée personnelle et non adaptative à tout prix. Conserver notre propre capacité à penser et à donner du sens est la plus belle garantie que nous pourrons aider d'autres personnes à trouver leur propre chemin.




Les écrits de cet article témoignent de la position de la créatrice du site, Muriel Launois,
avec un filtre positif pour la position psycho-dynamique

Ces positions n'engagent qu'elle ( et quelques lectures) en cas d'"erreurs philosophiques"...







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