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Sentiment d'existence

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La question de l'être soulève de nombreuses questions et hypothèses, issues de la philosophie, la psychologie, la spiritualité, la culture, la religion, etc...cette dimension de l'être est probablement le principal processus thérapeutique à soutenir, quelle que soit la méthode.

Cette question centrale se pose donc aussi en thérapie. Comment aider une personne à être? A se sentir non seulement exister comme une personne distincte des autres et pourtant reliée? Comment l'aider à être sujet? A être elle-même? A écouter son désir tout en intégrant la réalité et ses limites. A s'écouter et se respecter tout en respectant et en écoutant l'autre. A conjuguer désir et loi. A déployer toutes ses capacités malgré ses difficultés. A faire des ponts entre conscient et inconscient. A éprouver du plaisir dans sa vie tout en intégrant les frustrations et en les dépassant.


Bref...à donner sens à sa vie.


Un vaste programme qui sous-tend toute thérapie et qui aussi, la dépasse. Cette étape est tout à la fois, la première au sens où il est nécessaire de se sentir exister pour être, mais elle est aussi la plus élaborée, car être soi est l'affaire de toute une vie. Ce processus d'individuation a été décrit, en particulier par Jung comme étant l'aboutissement, pas seulement d'une thérapie, mais d'une véritable philosophie de vie.



En ergothérapie, globalement, nous proposons  à la personne d'être "autonome", concept qui nécessite de savoir qui est autonome et qui est ce "qui": un moi, un je, un sujet?  Les concepts psycho-dynamiques de construction de notre sentiment d'identité vont nous aider à comprendre comment aider une personne à éprouver un sentiment d'existence, dans des niveaux de plus en plus élaborés du sentiment de soi.

  • Nous pouvons considérer notre pratique comme une thérapie centrée sur le moi où nous allons permettre à la personne de re-construire, distinguer, consolider son Moi. En effet, proposer une thérapie utilisant l'activité nécessite que la personne ait un sentiment d'existence de son propre moi. Ce travail sur le sentiment d'existence va donc passer tout d'abord par la nécessaire distinction entre le moi et le non moi, en particulier pour les personnes psychotiques, afin qu'elles puissent ressentir leur moi comme une unité, fiable, contenue et permanente.
  • Nous proposons, également à la personne de se sentir active socialement intégrée, utile, valorisée. Et là nous entrons dans la dimension de la valorisation du moi. Ce sentiment de valeur de soi-même peut-être étayé, éveillé, ressenti dans notre thérapie, et il peut s'appuyer sur les concepts de narcissisme secondaire chez Freud, d'affirmation de soi, de confiance en soi. 
  • Enfin nous pouvons aussi permettre à la personne de devenir plus consciente d'elle-même, capable d'agir sur la matière et de donner un sens à ce qui agit en elle. Ce sont tous ces processus conduisant à se sentir une personne distinguée, désirante, parlante, qui vont être décrits dans les articles concernant les processus thérapeutiques identifiables en ergothérapie. Nous entrons là dans un domaine plus proche de la psychothérapie médiatisée, avec des mots clefs autour du sujet et de son désir. La notion de l'inconscient est alors prise en compte.


Construction identitaire

Les modèles conceptuels psycho-dynamiques vont pouvoir nous apporter des éclairages indispensables sur la construction du moi. La question du sentiment d'existence, qui s'appuie sur le fait d'avoir conscience de soi et d'être distingué des autres, a été développé par de nombreux auteurs. La notion de narcissisme primaire issue des théories Freudiennes, peut nous aider à conceptualiser l’intérêt de notre métier, ce narcissisme primaire qui vient faire écho au concept d'indistinction du moi et du non moi de Winnicott.

  • Pour Freud le sentiment d'existence passe avant tout par la mise en place progressive du  narcissisme primaire et secondaire. Le narcissisme primaire est le  sentiment d'existence archaïque est la base du sentiment d'exister de façon séparée et d'avoir une identité. La libido investit le Moi. Le narcissisme primaire est le moment où le corps propre se constitue comme objet unique, distingué, différencié d'autrui et du monde extérieur. C'est la période où le bébé investi sa personne encore mal différenciée des autres. l'investissement de la libido ne se fait plus sur un organe ou un ensemble d'organes, mais sur le moi, c'est à dire un système de liaison de représentations entre elles.  C’est ce qui permet de se savoir exister progressivement en tant que personne. le narcissisme primaire correspond à un stade normal de l’évolution de la libido qui passe de l’auto-érotisme à l’amour objectal. Ce narcissisme nécessite d'être étayé par une relation d’objet satisfaisante et cohérente. Le narcissisme secondaire donne un sentiment de valeur à ses propres yeux ou celui des autres. Puis progressivement, la libido investit d'autres personnes que le Moi.
  • Winnicott lui, va développer la conscience de soi sous l'angle de la distinction du moi et du non moi qui va nous permettre, en particulier, de mieux comprendre les difficultés d'une personne psychotique à se distinguer d'autrui. Le travail de distinction du moi et du non moi, s'appuie sur les notions de dedans-dehors et surtout la compréhension de l'espace transitionnel. Grâce à lui, nous connaissons l’importance de la distinction du moi et du non moi, qui s'établit progressivement dans la relation à la mère, et la nécessité d’y être sans cesse vigilant. (voir relation objectale chez Winnicott)
  • Pour Anzieu, c'est la constitution progressive d'une enveloppe psychique qui va permettre de posséder un sentiment d'existence, soutenue par la fonction contenante. Les autres fonctions du moi peau , concept principal développé par Anzieu, permettent la constitution d'une identité personnelle. La personne peut alors contenir en elle-même ses éléments intra-psychiques grâce à la fonction contenante et inscrire dans son psychisme la trace des événements vécus ( voir fonction d'inscription des traces psychiques  en thérapie psycho-corporelle).
  • CG. Jung quand à lui, propose une vision plus large de cette réalisation de soi-même, proposant la notion du soi comme quelque chose dépassant le simple petit moi, le soi venant comme un creuset où le moi va pouvoir intégrer les différentes facettes de lui (intégration des opposés, côtés féminins et masculins, dimensions positives et négatives de soi-même) pour permettre d'aboutir à un développement personnel intégrant conscient et inconscient.


Psychose et indistinction du moi

Les personnes psychotiques présentent une faille au niveau de la construction du moi. On parle de clivage du moi Le narcissisme primaire du sujet , dans le cas de la psychose, n'est pas bien construit et c'est principalement là qu'il faudra travailler. Il y a dissociation psychique, angoisse de morcellement (troubles du contenant), troubles du schéma corporel, type de relation, fusionnelle ou clivée, clivage du moi. Autant de processus pathologiques nécessitant un travail thérapeutique sur la "reconstruction" narcissique primaire. Ce travail est donc la base nécessaire au travail avec des personnes psychotiques. Toutes ces expériences vont être permises par une action de la personne sur la matière, la médiation, l’objet lors d’expériences sécurisantes et suffisamment répétées pour être intégrées.

Le travail de distinction du moi et du non moi, s'appuie plus particulièrement sur les notions de dedans-dehors et surtout la compréhension de l'espace transitionnel, développé essentiellement par Winnicott. Grâce à lui, nous connaissons l’importance de la distinction du moi et du non moi et la nécessité d’y être sans cesse vigilant. Ce travail de distinction du moi et du non moi est crucial à comprendre et à utiliser dans le cadre de la psychose, car c'est pour ces personnes que ce stade n'est pas acquis et reste inachevé. Chaque mot, geste, action, pour une personne psychotique, peut donc menacer son sentiment d’identité personnelle. Un objet touché devient l'être même de la personne, une argile qui explose dans un four en raison d'une bulle d'air vient inscrire l'angoisse de morcellement dans la réalité extérieure, non distinguée de l'espace intérieur. Réalité intérieure et extérieure sont confondues pour une personne psychotique. (voir aussi fonction contenante).

Ce travail de reconstruction du moi, d'un sentiment d'identité personnelle, distinguée d'autrui, est un travail toujours en cours, jamais achevé. Ces notions sont centrales au travail avec les personnes psychotiques. Tout acte, toute situation, doit être référé, pensé, en fonction de ce postulat de base d'indistinction du moi et du non moi. C'est un horizon lointain à atteindre qui doit nous maintenir toujours en tension et en attention autour de ces notions. Mettre des mots sur la distinction entre la personne et son objet, faire du lien entre ce qui est créé dans la matière et l'histoire de la personne, relier des éléments et en distinguer d'autres, distinguer clairement l'espace personnels de chacun, protéger les productions d'une personne, utiliser les notions de permanence (de l'objet, du ou de la thérapeute, de l'organisation de la salle, etc...) sont autant de pistes potentielles permettant de concrétiser cette nécessité de travailler sur la distinction du moi et du non moi.

Notre vigilance doit aussi sans cesse demeurer pour ne pas prendre la personne psychotique comme un "objet" de soins, fussent t-ils bien organisés, bilantés, ou statistiquement prouvés . La tentation demeure grande de trouver des tiroirs permettant  "un bon rangement", plutôt que de se laisser interpeller par l’altérité du sujet.
La priorité qui doit demeurer en nous est l'identité du sujet que nous aurons souvent à étayer, parfois même à défendre. Si lutte acharnée il doit y avoir, c'est contre la psychose, pas contre le patient. Ce sont en effet, ces patients, qui ont la propension la plus grande à se proposer comme objets et non sujets, à déclencher des désirs qui viennent à la place des leurs, et à faire surgir des tentatives de contrôle divers et variés de leur psychose. Les rendre socialement acceptables, les aider à s'intégrer à la société, sont des objectifs certes louables, mais dont il convient parfois de se défendre, pour demeurer du côté du sujet.



Narcissisme secondaire

Le narcissisme secondaire correspond donc au moment où la libido investit aussi d'autres objets que le moi, qui continue à s'enrichir par des identifications à des objets d'amour. L'investissement de libido oscille donc entre amour de soi et amour de l'autre. Il s’agit du sentiment d’être quelqu’un de valable ou non, de la nécessité de se sentir reconnu et valorisé aux yeux des autres, de la conscience de ses qualités, de la reconnaissance des possibilités positives en soi.

Très souvent, les sujets dépressifs, états-limites, ou même psychotiques , ressentent de façon aiguë un sentiment de dévalorisation. Ils ne se perçoivent plus comme un bon objet, valable et susceptible d'être aimé(e). Le travail thérapeutique proposé se base donc sur la valorisation. Les intrications entre plaisir et culpabilité sont à prendre en compte.(voir Construction du narcissisme).

Les failles du narcissisme secondaire de nombreux patients (personnes dépressives, états limites, jeune fille anorexique) nous conduisent à remarquer l'efficacité d'un processus thérapeutique particulier qui se nomme la reconstruction narcissique ou re-valorisation. Mais il ne s’agit pas de valoriser artificiellement les personnes, de l’extérieur, mais plutôt de les aider à se centrer progressivement sur leurs aspects positifs. Très fréquemment, les personnes sont centrées au départ sur leur souffrance, leur angoisse, leur anxiété et oublient totalement leurs capacités, leurs aspects créatifs, leurs possibilités.


Du côté du patient
C'est un besoin de réparation narcissique qui est vécu très fréquemment par les sujets en thérapie. Mieux faire, repartir à zéro, faire bien, beau ou plus sont souvent des thématiques retrouvées. Cette illusion peut-être nécessaire dans un premier temps, pour faire place progressivement à une réparation narcissique authentique et non pas une négation du moment dépressif. La possibilité de retrouver l'amour de soi va permettre au sujet d'intégrer le moment dépressif comme une étape de vie. Selon M.Klein, cette capacité du sujet à s’" auto-réparer " est étayée par une bonne relation d’objet, lorsque la mère a su, suffisamment, intégrer les pulsions agressives de son enfant pour que la culpabilité de l’enfant soit tolérable. C’est à dire que la phase dépressive du bébé, après la phase schizoïde, ne le déprime pas en excès. Dans ce cas, la culpabilité " normale " devient le moteur du désir de réparer la mère, de l’empathie pour autrui dans un sens plus large et des capacités de réparation.

Du côté du thérapeute
L'illusion de réparer narcissiquement le sujet peut-être étayé sur son propre besoin de réparation (Cf  Mélanie Klein). Cette illusion, très fréquente, est nécessaire pour engager une thérapie mais demande aussi à être dépassée pour laisser le sujet être acteur de sa thérapie et non pas l’objet de soins du ou de la thérapeute. Il est donc important de ne pas trop céder à ce besoin de réparer autrui pour laisser s'installer des possibilités de reconstruction personnelle et probablement différentes de ce qui était là avant. En fait, il ne s’agit pas juste de combler une faille narcissique, mais d’aider la personne à se réparer elle-même, à retrouver des capacités d’évolution. L'attitude relationnelle de l'ergothérapeute, sa propre conception et confiance dans les capacités de tout être humain à se réparer lui ou elle-même, à retrouver des capacités d'intuition et d'auto-guérison seront important lors de cette phase. La personne pourra s’appuyer sur cette conviction du ou de la thérapeute.

Du côté de l'activité
Aucune activité n'est valorisante en soi. Certaines font plus appel à la possibilité de se sentir valorisé dans une réussite technique ou esthétique, dans une possibilité de se sentir inconditionnellement reconnu(e) et entendu(e). Mais aucune activité ne réparera, à elle seule, un narcissisme défaillant. C’est un ensemble de choses, relation thérapeutique, cadre, médiation, action qui va contribuer à cela. Toutefois, les activités utilisant des matériaux trop enfantins ou scolaires, ne tendent pas à cette revalorisation. L'atelier d'ergothérapie doit plus ressembler à un atelier d'artiste ou d'artisan, qu'à une école maternelle....Cette notion d'atmosphère est fondamentale pour les patients dévalorisés, mélancoliques, psychotiques. Les matériaux de récupération, type papier recyclé, sont dans l'air du temps et de l'écologie, et peuvent symboliquement amener un message de métamorphose possible d'éléments que l'on croyaient à jeter. Mais ils peuvent aussi renvoyer à des sentiments de récupération d'un matériel dont la place serait plutôt la poubelle....Il est important d'être attentif aux implications du choix des matériaux



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