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Elaboration psychique

"L'élaboration est une activité globale. On peut individualiser ses composantes, la mentalisation, la voie de l'action et la réponse caractérielle "(P. Marty).

La définition de l'élaboration psychique est la suivante: "Travail de l'appareil psychique qui consiste à lier des quantités d'énergie pulsionnelle à des représentations et à établir entre elles les représentations des voies associatives". (voir ce lien )

Le modèle conceptuel de Freud , dans ses dimensions du destin des pulsions et des origines de l'angoisse va nous éclairer dans l'une des capacités inhérentes à l'action, à savoir faire baisser le seuil de l'angoisse. En ergothérapie, il semble à priori difficile d’avoir un effet sur l'angoisse, même si l’un de nos objectifs est justement la diminution de cette angoisse. En effet, l’élément thérapeutique le plus efficace, à court terme, est le médicament. Et pourtant, tout ergothérapeute connait ce mécanisme, permettant aux patients de se sentir mieux durant ou après une activité, même si cette dernière n'a pas conduit la personne dans les sphères de l'introspection ou de la conscience de soi. Notre thérapie va se révéler capable d'agir sur l’angoisse, plutôt à plus long terme et pas uniquement dans une démarche d'occupation pour ne pas penser, même si cet aspect n'est pas à négliger.

La mentalisation est notre capacité à traduire au niveau mental, de nombreuses choses: désir, frustration, deuil perte d'objet d'amour, ambivalence, conflits psychiques, etc...Cette capacité à transformer nos expériences vécues en représentation va donc dépendre du "jeu" entre notre çà, notre moi et notre surmoi, tant dans leurs dimensions conscientes qu'inconscientes. En ergothérapie nous allons pouvoir contribuer à cette mentalisation qui se déroule essentiellement en psychothérapie, mais d'une autre façon que par la parole, de manière plus concrète grâce à l'expression médiatisée qui va offrir des objets trouvés-créés, témoins d'une existence ou porteurs d'un sens.

Nous allons donc permettre à cette angoisse de s’exprimer d’une autre façon et pour cela il nous faut comprendre le lien entre les pulsions, l'angoisse, les mécanismes de défense et l'élaboration psychique (mentalisation). Il est donc important de se pencher sur les théories de l'origine de l'angoisse et sur les thérapies que nous allons pouvoir alors proposer. En effet si l'angoisse prend son origine dans une perte ou un défaut de représentation, ou si elle prend son origine dans un conflit intra-psychique, nous n'allons pas avoir les mêmes intentions thérapeutiques pour permettre à des processus psychiques de se dérouler. (voir théorie de l'angoisse ).

L'élaboration des pulsions

C'est du côté de Freud que nous allons trouver l'explication de l'appareil à penser, à mentaliser, qui va permettre d'éviter la voie du passage à l'acte. Des personnes ayant un défaut de capacité de représentation auront donc plus de facilité à laisser cette énergie pulsionnelle s'inscrire dans l'action. Dans ce cas, les représentants pulsionnels ne sont pas transformés en processus mentaux et cette énergie se décharge dans le faire. Toutefois, cela ne signe pas une pathologie psychiatrique. C'est lorsque ce défaut de mentalisation, de représentation psychique devient le mode de fonctionnement unique ou trop fréquent, que nous entrons dans le monde du passage à l'acte pathologique.

L'angoisse ressentie par certains patients peut trouver son origine dans une énergie intra-psychique libre, c'est à dire non liée par des représentations internes. Dans la première théorie de l'angoisse, Freud évoque la notion de l'angoisse comme une perte de représentation. Les pulsions non satisfaites ou non organisées, non liées par des représentants psychiques vont générer de l'angoisse. Ces théories nous aident à comprendre que pour permettre de baisser l'angoisse du patient, il faut l'aider à lier l'énergie libre des pulsions. Le "simple" fait d'agir, de faire quelque chose de concret, de mettre en forme et en représentation est garant du fait que l'énergie libre de l'angoisse va être "quelque part "liée et donc, le seuil de l'angoisse va pouvoir baisser. Il est aisé alors de comprendre que l'action proposée en ergothérapie va permettre au Moi d'expérimenter des voies de liaison des pulsions.

En ergothérapie d'orientation psycho-dynamique, nous allons donc proposer un chemin de liaison entre les pulsions et leurs représentants. Tout d'abord dans un passage par la matière où vont se déposer des traces, des empreintes, des représentations concrètes issues de l'espace psychique de la personne. Ce passage par la matière puis l'objet concret, va donner corps et formes à ce qui n'était que des mouvements internes non encore représentables et symbolisables. L'objet et la matière auront aussi un impact en retour par toutes les expériences signifiantes qu'ils vont permettre à la personne. Le travail d'élaboration des pulsions intéresse tout particulièrement les patients psychotiques et état-limite, souvent aux prises avec des pulsions de mort, liée à la destructivité.

L'élaboration psychique des pulsions nécessite plusieurs étapes et nous allons tenter de distinguer, de manière artificielle, comment ces étapes peuvent se mettre en place en ergothérapie. Cette capacité d'élaboration reste tributaire de la structure intra-psychique (psychotique ou névrotique) et des individualités de chacun (au sens de l'histoire, de la personnalité, etc..). L'élaboration des pulsions va surtout concerner les pulsions de destructivité, de mort, conduisant à des passages à l'acte de type suicides, scarifications, addictions et autres retour de la destructivité sur soi-même.

La dimension pulsionnelle
La notion de pulsion peut nous intéresser, en ergothérapie, dans sa dimension de charge énergétique, dans la mesure où nous proposons une thérapie très concrète, utilisant en priorité le corps, les gestes et les capacités d'action sur la matière. Il est à souligner que la charge énergétique contenue dans la pulsion va pouvoir s'exprimer plus aisément certaines matières. D'emblée, il est à remarquer que certaines médiations vont impacter très clairement sur cette utilisation de la charge énergétique de la pulsion : écrire avec un stylo n'a rien à voir avec sculpter dans la masse. En effet, il est plus difficile de contenir une charge émotionnelle, pulsionnelle lors d'activités où il est nécessaire de détruire, d'attaquer, de modifier le matériau initial. Certaines matières plus dures et plus solides que d'autres vont favoriser cette projection de l'énergie pulsionnelle dans la matière et le revécu de la pulsion. (voir expériences motrices et gestuelles dans les fonctions de la médiation)

Selon le type de pulsions, de vie ou de mort, constructives ou destructives, nous n'entreront pas dans les mêmes domaines de travail. La plupart du temps, il est plus facile pour les thérapeutes, de se centrer sur la notion de pulsion de vie, sur ce qui marche, sur ce qui est dans la plaisir, le fameux flow positif. Se situer du côté de la pulsion de vie est en effet, moins fatiguant sur le plan thérapeutique...Malheureusement, nos patients sont plus souvent situées du côté de la pulsion de mort, avec son cortège de morcellement et de destructivité du lien dans la psychose, de tentatives de suicide et de passages à l'acte divers. C'est donc plutôt de ce côté que le soin psychique va devoir se situer, dans des domaines moins agréables à supporter et à accompagner (voir pulsions de vie et de mort en ergothérapie)

Mise en forme concrète
La médiation permet la concrétisation des mouvements issus des exigences pulsionnelles, des contenus psychiques, des formes inconscientes personnelles et des émotions brutes difficiles à verbaliser. Parce que tout cela s'inscrit ainsi, visiblement, objectivement dans un objet, la médiation permet une première mise à distance, une concrétisation dans la matière. Il s'agit de la mise en forme dans la matière, par des représentations concrètes extérieures qui vont alors permettre un jeu entre les éléments externes (mise en formes dans la matière) et les éléments internes de la personne (représentations internes). L'utilisation de modèles externes, à condition qu'ils soient eux-mêmes métaphoriques et symboliques, porteurs de sens, est également possible, s'ils sont librement choisis. L'énergie va donc se projeter dans des représentations extérieures dont nous verrons les traces inscrites dans la matière, mais il faudra aussi que ces inscriptions concrètes et signifiantes puissent se faire dans le psychisme de la personne.

Représentation mentale (pensée en images et en mots)
La capacité de transformer nos expériences vécues en représentations se fait par le canal de l’appareil psychique, lieu d’inscription des événements vécus par le sujet. La pensée est une mise en cohérence et un acte qui relève de processus d’organisation, de mise en lien de concepts, de souvenirs, de fantasmes, de sensations, d’affects et d’émotions. C’est dans l’espace intérieur que se déploie la pensée et celle ci s’élabore encore plus lorsque les mots peuvent avoir un sens, lorsqu’il y a représentation mentale du mot. Cette opération de liaison entre représentations de choses (dans le domaine du Ça) et représentation d'images et de mots (dans le domaine du Moi) permet de dire que le sujet est passé des processus primaires aux processus secondaires (voir processus primaires et secondaires) donc à une utilisation de défenses sur un mode névrotique ou normal. Chez l’enfant on remarque cette étape lorsque, jouant à faire comme si il dormait, il n’a plus besoin d’un oreiller et d’une couverture pour figurer cet état.

Une fois que des représentations psychiques sont installées, liant la pulsion aux affects, il devient possible de au psychisme, de les mettre en lien. C'est donc cette capacité à jouer avec des représentations, des symboles et à créer des liens signifiants entre eux, qui va permettre à la personne de symboliser. La mentalisation s'opère alors, grâce cette capacité de symbolisation avec laquelle elle est intriquée, voir pour certains auteurs identique. (voir fonction de symbolisation). Enfin, pour pouvoir partager et communiquer cette pensée, l'expression verbale est à proposer Cette dernière étape est, le plus souvent, plus aisée pour les personnes névrotiques, les patients dépressifs, les personnes ayant des capacités d’introspection. Cette étape de mise en mots sera à soutenir pour les patients psychotiques et ce sera, la plupart du temps, à nous de mettre des mots qui relient les ressentis et les actes, l'espace intérieur et ce qui se joue au dehors. Nommer et décrire ce qui se fait, se joue, se passe sera la voie d'une liaison possible entre des éléments psychiques souvent dispersés et des éléments externes souvent mal identifiés comme distincts du moi de la personne. Si l’ergothérapeute ne s'est pas donné les moyens de pouvoir recevoir une parole, de savoir repérer ce qui se joue en dynamique de groupe ou d'avoir expérimenté lui-elle-même, une co-animation avec un psychologue prendra alors tout son sens.

L'élaboration des conflits intra-psychiques

Mais l’élaboration psychique reste nécessaire aussi pour tous les patients que nous rencontrons et nous parlerons alors de l'élaboration des traumas ou des conflits intra-psychiques divers. Dans la seconde théorie Freud évoque, en effet, la notion de l'angoisse comme issue d'un conflit intra-psychique. Il nous apprend que le fonctionnement mental est toujours conflictuel, entre les exigences du ça et celles du surmoi, entre principe de plaisir et de réalité. Ces conflits produisent de l'angoisse qui devient un signal, avertissant le moi d'un danger provenant du ça ou du surmoi. Le moi tente donc de se débarrasser de cette angoisse, tout en restant le plus possible, adapté à la réalité. Il réalise cela, de façon spontanée et inconsciente, en ayant recours aux mécanisme de défense, pour réduire les tension internes, ce qui est souvent traduit en langage commun par le fait de "baisser le seuil de l'angoisse".

Mécanismes de défense
Les mécanismes de défense sont le premier barrage, la première défense la moins élaborée, au sens où ils demeurent du domaine de l'inconscient. En ce qui concerne les mécanismes de défense utilisés par le moi, une question peut se poser: Est-il nécessaire de les connaitre ou de savoir les décoder en ergothérapie? L'observation et le décodage le plus fin de ces processus psychiques sont du domaine des psychologues et vont donc nécessiter, pour être repérés plus facilement, un travail en co-animation ou des formations complémentaires. En ergothérapie, nous allons être confrontés plus directement aux deux grands processus de défense, qui sont aussi constructif de la personnalité, que sont la projection et l'introjection. Pour ces derniers, il est fondamental de lire, réfléchir, analyser, conscientiser car ces processus sont la base de ce qui se joue en thérapie, que nous en ayons conscience ou non d'ailleurs. (voir projection et introjection)

Ce qu'il nous faut savoir en ergothérapie, c'est que le fait de se mettre en action va permettre d'expérimenter et de découvrir de nouveaux mécanismes de défense, ou de favoriser la maturation des mécanismes défensifs de la personne, en vue de développer des mécanismes de défenses de moins en moins archaïques. Même si nous n'avons pas toujours bien conscience de ce qui se joue, l'ergothérapie permettra une mise en jeu des mécanismes de défenses favorisant la formation de compromis, compromis entre les exigences du ça et du surmoi que doit gérer le Moi, bien souvent tiraillé entre les deux.

L'un des mécanismes de défense de haut niveau que nous permettons à nos patients d'explorer est le mécanisme de la sublimation. Dans ce cas précis, même sans jamais aller dans le domaine de la mentalisation, la transformation des conflits intra-psychiques peut se faire en quelque chose de plus socialement acceptable. La sublimation des désirs de voyeurisme peut s'inscrire dans une carrière photographique. L'art est un parfait exemple de cette possibilité de sublimation de fantasmes humains inavouables ou inacceptables dans la réalité. Ainsi, le peintre le Caravage, dans sa peinture de David avec la tête de Goliath , qui peint un homme tenant une tête décapitée, donne ainsi une vision sublimée d'un meurtre qui devient une œuvre d'art reconnue, supportable et même admirée. La plupart du temps, toutefois, les personnes en souffrance ne peuvent pas toujours parvenir à une telle forme de sublimation. Tout le monde n'est pas Picasso...(voir sublimation )

Elaboration psychique et mentalisation
L'angoisse dépend aussi du degré d'élaboration du conflit défensif. Ainsi, pour permettre à des personnes de pouvoir élaborer les conflits intérieurs qui les agitent, il nous faudra mener une réflexion sur l’intérêt d'une thérapie médiatisée visant à l'expression et la conscience de soi-même. Il nous faudra aussi comprendre la différence entre thérapie verbale et médiatisée. Les temps de parole en ergothérapie permettront une expression reliant médiation et parole, représentations concrètes et représentations mentales. Il faut aussi se pencher sur la notion du sens du symptôme , à considérer comme une expression de l'inconscient du patient. (Névrose, dépression, TCA, Addictions).

Cette dimension de l'expression de soi, médiatisée puis verbale, peut devenir une véritable thérapie, à condition de se donner les moyens de pouvoir accompagner le patient dans cette transformation, ce qui donnera à notre pratique, valeur d'une psychothérapie médiatisée. Il s'agira alors de favoriser une introspection que l'on pourrait nommer "concrète" , d'aider la personne à créer des liens associatifs, à donner du sens, à faire jouer la fonction de symbolisation Du côté du thérapeute, thérapie personnelle, supervision et formation ne seront pas à négliger...

Les écrits de cet article sont la propriété intellectuelle de Muriel Launois et n'engagent qu'elle.
Il est possible d'utiliser tout ou partie des élaborations proposées, en citant vos sources.
Merci d'avance d'en respecter l'esprit.(article datant de 2008)

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