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Accueil » Cadre thérapeutique » Fonctions du cadre

Fonction structurante

Fonction structurante Zoom sur Fonction structurante

Dans le méta-cadre institutionnel, lui même inscrit dans le méta-cadre de la société, vient s’inscrire le dispositif d’ergothérapie qui sera pensé selon le type de population rencontrée, les orientations du service, les temps de séjours, etc…Ce cadre thérapeutique structuré et cohérent est établi, la plupart du temps, avant même que le sujet ne soit là, surtout s’il s’agit de groupes thérapeutiques, le cadre est posé dans ses grandes lignes. Ce cadre thérapeutique doit être clairement explicité pour pouvoir être connu et identifiable par les autres thérapeutes. Pour établir ce cadre il faut réfléchir aux notion de règles, d'engagement, de principe de réalité, et à la dimension organisationnelle.






L'inscription dans le registre de la loi
Le dispositif d’ergothérapie est intégré dans un dispositif thérapeutique plus vaste, le dispositif institutionnel, lui même inclus dans un cadre sociétal encore plus vaste. Ces méta-cadres sont gérés par tout un ensemble de lois et de règles, garantes du fait que toutes les personnes évoluant dans cet espace, l'ensemble des citoyens et donc aussi patients et thérapeutes, sont soumis à la même Loi et la respectent. Elles sont donc la garantie que le cadre est référé à une loi et que nul n'est soumis à la toute-puissance réelle ou fantasmatique de l'autre. Il s'agit là de la Loi avec un grand L au sens d'une Loi universelle de l'humanité, celle qui garantit que nous sommes marqués par une parole qui a fait force de Loi.

Chacun va entrer en inter action avec la Loi universelle à sa façon. Il sera possible d’observer alors, le type de rapports subjectifs et personnels que chaque personne peut avoir avec des notions telles que l’engagement, les règles et leur respect. C’est au père que revient cette nécessité d'énoncer la loi, et en particulier, la nécessité d’y être tous soumis. C’est lui et, surtout, la fonction paternelle, qui sont garants de la nécessité de la Loi et de son application.

"Il faut distinguer entre les interdits culturellement variables, locaux ou particuliers, qui ne touchent qu'une catégorie sociale, et les interdits fondamentaux universels, qui coïncident avec les conditions d'existence de la culture elle-même, et qui sont au nombre de trois: ceux de l'inceste, du cannibalisme et du meurtre." (Freud. L'avenir d'une illusion).

La Loi universelle se situe donc du côté des règles "de base" que sont les interdits et tabous fondamentaux qui sont , normalement, évidents pour chacun : interdit du meurtre, de l' inceste et du cannibalisme. Bien sûr, ces interdits ne sont pas à formuler stricto sinsu dans le cadre d'une thérapie. C'est la base qui établi notre appartenance à l'humanité. Si ces interdits, et en particulier celui de l'inceste, ont été signifiés et respectés, alors le sujet est entré dans la structure névrotique ou dans la normalité. La possibilité de penser, au sens d'acquérir un espace psychique personnel et différencié de celui de la mère, s'origine là. La possibilité de mettre en mots également. C’est là que se distinguent psychose et névrose, dans ce domaine d’une parole signifiante d’une loi ou pas.

Dans cette notion de Loi nécessaire, il ne faut pas oublier la transgression. La transgression, paradoxalement, a toujours quelque chose de sacrificiel pour tenter de restaurer la dimension de la loi. Dans tout débordement de violence à l'intérieur de la loi, la transgression vient manifester l'aspect instable de la Loi et de son système d’interdits. Car que serait une Loi sans coupable ? La délinquance, (forme ultime de la transgression violente), vient, en quelque sorte, renouveler le sacrifice collectif, qui permet de remettre en place l’ordre social. Ce paradoxe contenu dans l’existence même de la Loi, nous conduit à penser la transgression en thérapie, pas uniquement comme un acte à sanctionner exclusivement (car il y a des sanctions nécessaires) mais comme un acte à mettre en mots. Toute transgression viendra s'inscrire comme un acte à mettre en parole. Dans le cas de la psychose, le passage à l’acte s’inscrit le plus souvent dans une dimension chaotique et in-sensée. La mise en mots de leurs transgression ne permet pas forcement à la personne d'intégrer une notion de limite qu'ils pourraient alors gérer seuls. Il faut que l'institution se charge, le plus souvent, d'étayer cette incapacité à intégrer les limites, en les re-posant sans cesse et en maintenant la solidité du cadre.

Pour aller plus loin :-Jean Clavreul : " Le désir et la loi " Approches psychanalytiques Editions DENOËL



En ergothérapie

Pour qu'une relation puisse être thérapeutique, elle doit donc s'inscrire dans un cadre de référence, garant de l'existence de règles du jeu, d'une référence possible et d'une sécurité suffisante. Le premier cadre thérapeutique est le cadre institutionnel et il est important d’en connaître les règles et le fonctionnement pour pouvoir s’y inscrire. Le plus généralement, le mode de fonctionnement institutionnel concernant l’ergothérapie inclus la nécessité d’une prescription pour commencer un travail thérapeutique avec un patient. D'emblée, cet acte de prescription nous s'inscrit dans une loi institutionnelle.

Enfin, l'atelier même de l’ergothérapie aura aussi une fonction structurante dans la mesure où le cadre est non seulement marqué par la loi, mais aussi  structuré.

  • Le cadre doit donc être garant de l'existence de la Loi, mais sans oublier que c'est avant tout le thérapeute qui est le garant de cette existence. En effet un cadre peut être marqué par toutes les lois et règles possibles, si personne n'est là pour les indiquer, les poser, les faire respecter, elles seront inutiles.
  • Le fait d'être structuré va permettre à la personne d'intégrer les éléments organisationnels proposés pour soutenir ses propres capacités cognitives à organiser, mais aussi pour intégrer le principe de réalité, avec son cortège de limites, frontières et frustrations ce qui se situe du côté du surmoi (ensemble de règles morales normalement intériorisées).


Cadre garant de la loi

Un cadre thérapeutique nécessite donc tout à la fois, d'être solide pour être une référence à la loi, mais aussi d'être souple pour pouvoir s'adapter aux patients, sans pour autant perdre sa structure essentielle. C'est la façon dont est organisé un atelier d’ergothérapie, son espace, ses règles de fonctionnement. Un travail sur les règles proposées dans l'atelier, est donc à mener, en amont de la présence du patient, incluant une distinction entre règles sociales et thérapeutiques.


Règles sociales et thérapeutiques

Les notions de Loi, de principe de réalité et de règles de vie sociales peuvent sembler évidentes et universelles. Un constat s'impose: Pour permettre à un cadre thérapeutique d'exercer une fonction structurante, un ensemble de règles est nécessaire. C'est sur cet ensemble de règles que nous nous proposons de réfléchir à présent, ensemble qui permettra au cadre d'être garant de l'existence de la Loi en ergothérapie.

Il y a des règles plutôt sociales du type ne pas fumer, ne pas interrompre la parole des autres personnes ou ranger les outils en fin de séance. Ce type de règles est généralement régulé par le règlement intérieur de l'établissement que nous nous devons donc de faire respecter dans l'atelier d'ergothérapie ou de conventions sociales permettant d'organiser l'espace de vie collectif. Toutefois on peut retenir que ce type de règles met en place la notion de principe de réalité, elle peuvent donc devenir véritablement thérapeutique pour certains patients et il conviendra alors, d'y être encore plus vigilant.

Déjà mis en place par les règles sociales, d'autres règles contribuent à favoriser cette notion de principe de réalité. Les horaires, la notion de présence et d'engagement sont à l'articulation entre les règles sociales de bienséance et des règles plus intentionnellement thérapeutiques. En ergothérapie cette limite vient aussi des contraintes imposées par les matériaux et leur propre réalité sur un plan manuel, concret ,technique. Il s’agit plus, dans ce cas d’intégration du processus de réalité que de véritables règles, mais cela fait tout de même référence à une limitation imposée par un tiers, matière, technique ou objet extérieur. (voir principe de réalité chez Freud, dans la théorie des pulsions ).

Dans ce dispositif d'ergothérapie, il est donc important de déterminer les règles qui vont structurer la thérapie. Elles doivent être signifiées, respectées et garanties par l'ergothérapeute. Mais qu'entend-on par règles thérapeutiques? Comment poser et faire respecter de telles règles ayant des intentions particulières dans le cadre d'une thérapie? Comment se distinguent-elles des règles sociales? Qu'est-ce qui nous intéresse dans le principe de réalité?

Les règles visant à obtenir un effet thérapeutique visent à donner un effet de sens symbolique, de type conserver les objets dans l’atelier pour favoriser la notion de permanence de l’objet, la notion de contenance du cadre, ne pas laisser venir de visiteurs extérieurs, travailler ou non en silence, etc…Toutes ces règles visant à obtenir un effet thérapeutique doivent être réfléchies à l’avance et indiquées de façon claire à la personne qui choisit de s’engager dans une thérapie. Elles peuvent être écrites dans une présentation plus globale de l’atelier, écrites au mur pour certaines, et dans tous les cas, elles nécessitent d'être explicitées, garanties et respectées.


Quelques exemples de règles possibles dans un atelier
  • Les objets demeurent dans l’atelier durant le séjour du patient afin d'en protéger la confidentialité et d'étayer l'espace psychique personnel
  • Un temps de parole est proposé en fin de séance. Ce temps de parole peut être centré sur l'objet, en sachant qu'en thérapie, si l’on veut se centrer sur l’expression de soi, l’objet ne doit pas être le centre d’intérêt. L'expression autour d'un objet extérieur peut se faire dans de nombreux espaces, hors de l'espace thérapeutique. Il est préférable que le temps de parole soit centré sur le ressenti car cette expression personnelle va conduire la personne à une éventuelle introspection, qui se fait plus rarement hors des espaces thérapeutiques.
  • Il est préférable de ne pas quitter la salle durant la séance. Cette règle est fondamentale pour assurer un travail sur la contenance.
  • Il est interdit de toucher à l’objet d’autrui. S’il s’agit d’un interdit formel, cela permet de défendre l’espace personnel de chacun et cela devient thérapeutique. S’il s’agit d’une simple recommandation, il s’agit plutôt d’une convention sociale, le plus souvent implicite.
  • Il est important de ne pas déranger les autres personnes: cette règle est une convention sociale implicite dans certaines situations, mais elle devient une règle à faire respecter dans le cadre d’un travail sur la distinction moi et non moi. Cela permet la non intrusion dans l’espace personnel.
  • La présence est nécessaire à chaque séance. Dans le cadre d’une thérapie, il est possible de s’appuyer sur la prescription. Les notions d’engagement, de transgressions, de résistance, sont à mettre en mots.
  • "Il est interdit de détruire son objet". Une telle incitation est à modifier dans le sens d’«une intention thérapeutique de mise en mots d’une pulsion de destruction », et donc à différer jusqu’au moment de la sortie. Ensuite le destin de l’objet est l’affaire du patient.
  • Nul ne doit entrer dans la salle durant le temps de thérapie. Il s'agit d'une convention sociale implicite dans certaines situations mais cela devient une règle nécessaire à faire respecter pour créer un espace thérapeutique protégé et confidentiel. La porte fermée peut-être un des moyens les plus faciles pour favoriser cette protection.


Cadre structuré

L'organisation de l’atelier va avoir un impact thérapeutique à différents niveaux. L'organisation spatiale va influencer la façon dont la personne va se sentir en sécurité ou non, l'organisation temporelle va donner des repères. Les rituels qui s'instaurent dans l'atelier, autant les habitudes des thérapeutes que du groupe, vont permettre aux patient d'intégrer des éléments de stabilité dans leur psychisme personnel. Le rangement matériel de l'atelier est important. Le fait que l'atelier existe, soit grâce à une affiche, dans la parole des autres soignants ou dans une fiche de présentation sera garant de l'existence de cet atelier dans l'esprit des patients, même en dehors de leur présence durant la thérapie. Tous ces domaines sont donc à réfléchir et à travailler de manière à les rendre les plus signifiants et cohérents possibles, pour permettre que des liens se tissent entre l'atelier, la personne, l’ergothérapeute et l'institution.


Cadre spatial et temporel

Le cadre spatial de la salle va avoir principalement un effet de contenance efficace ou non de la personne. (voir métaphore de l'espace personnel ). l'organisation de la salle aura également un effet d'organisation pour le patient lui-même. Le cadre temporele devra être précis, fixé à l'avance et tenu par l'ergothérapeute.


Rituels de débit et de fin de séance

L’utilisation d’une manière particulière de débuter et d’achever une séance sont importants. Les patients sont ainsi prévenus à l’avance de ce qui se passe, du moins dans les grandes lignes. C’est dans un cadre rassurant que peut se déployer, un sentiment suffisant de sécurité pour qu’une expression intime, personnelle, puisse s’inscrire.

Les rituels sont variables suivant les thérapeutes et les groupes : discussion au départ ou à la fin sur le ressenti de la séance, sur l’objet ou sur les inter actions relationnelles, inscription d’un nom ou façon de signifier sa présence aux autres personnes du groupe, rituel de fin de séjour avec reprise de tout ou partie des objets créés et mise en évidence d’une évolution, fiches d’entrée et de sortie, évaluations, choix à faire d’une séance sur l’autre, prévision collective d’une séance à l’autre, discussion préalable sur l’orientation de la séance, prévision d’un planning à la semaine, élaboration du planning par l’ergothérapeute ou les patients, etc…Tous ces rituels organisent les séances et sont également à réfléchir pour interroger régulièrement leur sens, leur portée, leur efficacité. Des rituels peuvent également scander le début et la fin de la thérapie pour aider le sujet d'une part à être présent, nommé, intégré dans un groupe quelle que soit la méthode, d'autre part à gérer le problème de la séparation.


Fiche de présentation

Chaque atelier gagne à être formalisé de façon verbale et écrite. Il a donc lieu dans un cadre spatial et dans des rythmes temporels particuliers. Tout cela peut être alors inscrit sur la porte ou dans une fiche donnée au patient. Cela lui permet de se référer à cet écrit, de se l’approprier en le relisant, d’y réfléchir et donc de commencer à établir un lien fantasmatique avec ce lieu de thérapie. La façon dont l’atelier est décrit par le, la ou les animateurs permettra aussi, un premier lien avec le sujet. C’est la description du cadre, des horaires, des règles et surtout de la philosophie de l’atelier, au sens des découvertes et expériences potentielles. Le type d’engagement demandé y est aussi spécifié : Présence nécessaire à chaque séance ou à un minimum, participation à un certain nombre d’ateliers limitée ou non, nombre minimum de séances avant un arrêt possible, atelier ouvert ou fermé, etc…
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