Un parcours d’ETP
Le parcours du CHU de Nancy, validé par l’ARS, est proposé dans l’unité multidisciplinaire de chirurgie de l’obésité (UMCO) du Dr Rebel. Un diagnostic éducatif et réalisé, une rencontre avec une psychologue ou une psychiatre, des bilans somatiques, des tables rondes et des activités thérapeutiques sont ensuite mis en place au fil d’un parcours qui dure en moyenne entre 1 an à 18 mois. Il se décline alors, en groupes mensuels (ou tous les 2 mois) de 8 à 12 personnes. Ils sont animés par des diététiciennes, psychologues, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, formés en ETP et/ou en TCC.
Lors des tables rondes, 4 grands thèmes sont abordés (Quillot, Sirveaux, Fouquet, Ziegler, 2019) : - Les attentes et les craintes liées à la chirurgie : il faut aider les patients à distinguer des attentes réalistes (refaire du vélo, jouer avec ses enfants et petits-enfants, diminution des maladies lies à l’obésité) de celles qui sont irréalistes (retrouver du travail, résoudre les problèmes de couple...). Il faut donc aider la personne à travailler sur ses motivations profondes et à pouvoir exprimer ses craintes.
- Le changement d’image : il est important d’aider les personnes à pouvoir exprimer leur peur de changer de corps et de ne plus se reconnaitre, d’échanger sur la peur des conjoints d’être quittés, ou bien encore sur la peur de changer de caractère, de devenir invisible ou de ne plus être reconnu par les autres...
- Les croyances alimentaires : Le travail est centré sur le fait de savoir reconnaitre les signes physiologiques (faim, satiété, rassasiement sélectif), de constater l’échec des régimes yoyo, d’identifier les composantes sensorielles (attirance pour le gras ou le sucré, anticipation des quantités), de repérer les composantes psychologiques ou émotionnelles, les rituels et les schémas ancrés dans l’enfance (finir son assiette), la nécessité d’une nourriture plaisir à la place de privation et frustration.
- L’alimentation émotionnelle : Une analyse fonctionnelle permet de mettre en lumière les pulsions et les pertes de contrôles, de faire des liens de façon introspective, de travailler sur la notion d’ennui, de gestion du stress et des angoisses. La psychothérapie personnelle est fortement conseillée.
- La dernière table ronde est une rencontre avec des patients opérés, présentant aussi bien des réussites que des difficultés ou même des échecs. Cette rencontre vient permettre de parler des thèmes essentiels : réalimentation, relation aux autres, persistances des TCA, image du corps, risque de reprise de poids, douleurs, plaisir de manger, compléments alimentaires, chirurgie réparatrice, vécu du parcours et importance de sa durée. (Quillot, Sirveaux, Fouquet, Ziegler, 2019).
En fin de parcours, une réunion de concertation pluri-disciplinaire a lieu, durant laquelle le dossier de la personne est examiné par des psychologues, psychiatres, médecins, chirurgiens, diététiciennes. « La conclusion collégiale, adressée au médecin traitant, peut être favorable, reportée (souvent pour des causes psychologiques), contre-indiquée ou réfléchie en fonction des risques somatiques majeurs ». (Quillot, Sirveaux, Fouquet, Ziegler, 2019). Le délai de préparation doit être suffisant pour assurer une maturation de la décision et éviter un risque d’échec. Le suivi post opératoire est fondamental, aussi bien en termes médicaux que psychologiques.
Une demande, des réponses
Dans ce contexte thérapeutique une demande a été adressée au service de rééducation, centrée sur l’activité physique, la conscience du corps et l’expression médiatisée, principalement en amont de l’hospitalisation. 4 ateliers ont donc été créés par des ergothérapeutes et des kinésithérapeutes.
Pour répondre à la demande de reprise de l’activité physique, les kinésithérapeutes ont proposé des réunions sur l’activité physiques, puis des créneaux de sport adaptés. Un réentrainement à l’activité physique est donc proposé pour promouvoir l’activité physique, à pratiquer avant et après l’opération, nécessaire pour favoriser de bons résultats de la chirurgie. Une pratique d’une activité physique, même modérée, 2 à 3 fois par semaine est nécessaire, proposée par des kinésithérapeutes ou des EAPA puis relayée par des associations de proximité.
La décision a été prise de faire appel à des ergothérapeutes travaillant en santé mentale pour répondre à la demande d’expression médiatisée et de travail sur la conscience du corps, dans la mesure où l’une d’entre elle proposait déjà des thérapies psycho-corporelles et de l’hypnose. Les séances de thérapie corporelle ont été rapidement ressenties comme efficaces et bénéfiques par les patients et ce groupe a été validé.
Des séances d’écriture puis de créativité ont été tout d’abord proposées, mais les patients, libres de s’inscrire aux activités, ont « boudé » ce type de séances qui s’inscrivaient plus dans une démarche de psychothérapie de groupe médiatisée. La demande portant plutôt sur des séances d’ETP, une nouvelle réflexion a été entamée par deux ergothérapeutes formées à l’ETP, l’une travaillant en rééducation fonctionnelle et l’autre en santé mentale, ont donc cocréé ensemble, un groupe centré sur les émotions.
Le groupe « vivre ses émotions »
Le contenu des séances a été travaillé en collaboration par les deux ergothérapeutes. Une structure a été imaginée, intermédiaire entre les intentions des deux ergothérapeutes: une intention proche d'une psychothérapie médiatisée pour l’ergothérapeute issue de la santé mentale et les intentions plus informatives de l’ergothérapeute d’orientation fonctionnelle. Cette structure, fruit d’une collaboration amenant de nombreuses découvertes pour les deux thérapeutes, est encore utilisée, même si l’ergothérapeute utilisant des pratiques fonctionnelles a depuis changé de poste.
Les patients sont invités à se présenter et la première partie de la séance consiste en un bref travail cognitif et informatif sur les émotions : déclencheurs (internes ou externes), répercussions corporelles (sensations), comportements (réactions de type grignotages, actions ou paroles) et pensées (fausses croyances, pensées personnelles ou transmises).
Un brainstorming est ensuite proposé sur le nom des émotions, inscrits sur des post-it, disposés sur une « rosace des émotions ». Emotions primaires et secondaire, intriquées avec les sentiments, peuvent ainsi être nommés, identifiés, explorés… Ce travail collectif permet d’installer un sentiment de communauté important pour ces personnes qui se sentent souvent isolées, différentes, stigmatisées. Un sentiment de sécurité va s’installer, favorisant un narcissisme groupal. Ce concept, exploré par D.Anzieu(1999) et R.Kaës (1976), permet de soutenir les compétences collectives et d’offrir un sentiment d’écoute et de compréhension mutuelle.
Les personnes sont ensuite invitées à identifier 2 ou 3 émotions pouvant les conduire à utiliser la nourriture de façon émotionnelle. Des souvenirs, ressentis et vécus personnels sont exprimés, des stratégies sont échangées, des idées sont partagées. S’agit-il de les canaliser, de les refouler, de les exprimer, de les cacher, de les ressentir, de les gérer, ou encore de les transformer ? L’émotion qui conduisait auparavant à l’utilisation de la nourriture comme « doudou », « compensation », « anti-ennui », ou encore « anti-frustration », va pouvoir être reconnue, nommée, exprimée d’une autre façon.
Une transformation concrète possible des émotions peut être découverte lors des séances. Winnicott (1975), psychanalyste anglais, proposait à ces jeunes patients une technique créative nommée le squiggle, qui est un dialogue graphique. Des dessins collectifs en craies grasses sont créés, non représentatifs. La simple phrase : « Et si c’était une émotion ? » permet d’interroger de façon ludique et parfois introspective, le sens profond des émotions. Il est également possible d'utiliser ces dessins collectifs comme devenant porteurs d'un message symbolique pour la personne qui avait initié la première le dessin.
Relaxation active et hypno-relaxation
En début de séance, les patients sont invités à se présenter. L’ergothérapeute, si ces thèmes ne sont pas abordés, leur demandera ce qu’ils ont changé dans leur vie depuis le début du parcours, comment ils prennent soin d’eux et s’ils sont en psychothérapie individuelle. Ces trois questions ont pour intention de favoriser un travail autour de la notion de changements possibles.
Les séances dites de « relaxation active et d’hypno-relaxation » permettent aux patients d’expérimenter des pratiques corporelles, simplifiées dans l’intention de favoriser une utilisation personnelle, rapidement autonome. Des enregistrements des séances sont accessibles dans le site ergopsy.com. Les explications sont aussi reprises dans un livret. Une pratique quotidienne d’exercices de bien-être permet aux personnes en surpoids, de renouer avec leurs corps, par la mise en évidence et en valeur de la sensation corporelle, retrouvée et conscientisée.
Les automassages et les mouvements lents et doux viennent s’inscrire comme une façon d’écouter les sensations de son corps et de pouvoir se prendre en main. (Au propre et au figuré ...). La sensation de l’estomac et de la satiété, sensation évoquée comme souhaitable à retrouver lors des temps de groupe de parole des diététiciennes, n’est pas la seule sensation qui soit importante à éveiller. En effet, le plus souvent la respiration thoracique est bien perçue, la respiration diaphragmatique est très peu perçue voir pas du tout et la respiration dite abdominale, n’est pas suffisamment active et consciente. Toutes les sensations corporelles gagnent donc à être sollicitées, densifiées, éveillées.
Le temps d’hypno-relaxation peut alors prendre place. Ce terme souligne le fait que selon la façon d’être des patients, ils seront plus sensibles à la relaxation (écoute réceptive, intention de relâcher) ou plus sensibles à la découverte d’exercices d’autohypnose simples, (intention de changement, capacité à « mobiliser » la chaleur interne, association entre inspiration et sentiment de légèreté/plénitude).
Le groupe « Ménager ses articulations »
La demande initiale portait essentiellement sur un travail en amont de l’opération. Des questions et des demandes de patients, portant sur des activités rendues difficiles par l’obésité, ont conduit une autre ergothérapeute travaillant en fonctionnel à proposer un groupe centré sur les conséquences du surpoids et en particulier le problème de la douleur. Un atelier de 2 heures est donc proposé à des groupes de 2 à 8 personnes, validé par l’équipe pluridisciplinaire.
L’un des présupposés du groupe est articulé autour de la réaction face à la douleur qui peut être variée et dépend de son intensité, de nos croyances et de notre psychologie. Face à une douleur qui nous empêche de réaliser une activité, plusieurs réactions sont possibles : Ne plus faire et laisser faire à un tiers, faire autrement (posture, geste…) ou faire avec une aide technique.
Les patients se présentent, font une cotation de leur douleur et sont invités à bien s’installer. Un métaplan est réalisé, sur une silhouette dessinée sur un paperboard. Les articulations douloureuses sont identifiées à l’aide de post-it (chacun bien visible car « la douleur de l’un ne vient pas masquer celle de l’autre ») et un temps de partage verbal est proposé. Chaque activité est travaillée et chacun avance les solutions qu’il pourrait proposer : solutions techniques, d’organisation, d’aménagement, d’éducation gestuelle… Les aides techniques sont présentées aux patients qui peuvent les tester, les photographier ou en avoir les références.
Les patients sont très à l’écoute lors de cet atelier « pratico-pratique » qui tente de répondre aux incapacités évoquées. Lorsque l’ergothérapeute ne peut pas avoir de réponse à proposer, par exemple dans le cas d’une situation professionnelle particulière, elle oriente alors la personne vers le médecin du travail, le CHSCT de son établissement ou son encadrement. Une évaluation anonyme est faite en fin d’atelier et les patients semblent satisfaits du moment partagé et des réponses données.
Cet article a été écrit en collaboration par
Mmes Shambert Sylvie et Mme Launois Muriel, ergothérapeutes.
Il est donc leur propriété intellectuelle
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