A notre époque qui utilise beaucoup la psycho-éducation centrée sur la connaissance des symptômes dans des pathologies chroniques, est-il possible de proposer une information, non pas sur des symptômes psychiatriques, mais sur les processus intra-psychiques et la façon de les vivre, les transformer, les exprimer? Il ne s'agit pas dans ce cas, de donner des outils, mais de proposer de donner du sens à un processus interne, en l'occurrence celui de l'angoisse.
Lors d'une séance dans le groupe "A et P", je me suis vue, tout à coup, expliquer aux participants et participantes, le processus de symbolisation, tel que je peux en parler dans les groupes d'ETP de patients de chirurgie bariatrique ou aux étudiants ergos. Ce jour là, cette explication s'est ancrée dans la séance, pour parler de l'angoisse et de ce qu'il était possible d'en faire. Moi-même surprise de cette action pour le moins imprévue, je me suis donc interrogée sur l’intérêt et le sens d'un tel partage. La réponse m'a été rapidement donnée, car les patients ont semblé non seulement très intéressés mais cela a fait aussi du lien avec de nombreuses séances faites au préalable, durant lesquelles cette idée de crises d'angoisse avait été travaillée de multiples façons.
Que peut-on faire en cas d'angoisse?
Une phrase qui revient souvent au fil des séances, parfois posée par les thérapeutes qui aimeraient bien trouver un "truc" efficace, un bouton "off" comme disent certains participants.
Un premier constat est fait rapidement: le médicament. C'est efficace, rapide et proposé par l'extérieur. Pourtant, certaines personnes n'apprécient pas toujours que cela vienne du dehors et que cela puisse s'imposer à eux, surtout dans le cas d'hospitalisation sous contrainte. Dans le domaine de la psychose, ce "quelque chose venu de l'autre" devient un mauvais objet, voire une source si ce n'est d’empoisonnement, du moins, de sentiment d'être "shooté et pas dans le bon sens", "assommé", "rendu débile". Les noms divers donné aux médicaments, vécus comme une "drogue" sont nombreux. Et pourtant le principe de réalité est là, le médicament se propose ou s'impose selon les personnes et les nécessités, même si elles sont parfois centrées sur les besoins institutionnels ou sociétal, de paix et de tranquillité ou sur un souci d'immédiateté et de rapidité. Les patients eux-aussi, expriment l’intérêt d'un traitement bien conduit et bien adapté, mais certains aimeraient bien "avoir un peu plus la main sur ce qui nous arrive".
Dans le domaine de la psychose, l'angoisse est massive, liée à la dissociation, au morcellement, à la dysmorphophobie, autant d'éléments extrêmement inquiétants. "L'inquiétante étrangeté" était d'ailleurs, l'une des phrases clefs de la psychose (mais ça c'était avant...), liée à un fort sentiment de déréalisation. Les éléments projetés ne sont donc pas toujours reconnus comme venant de soi-même, dans le cadre de la dissociation psychique. Nous allons donc tenter de comprendre ce qu'est la projection aussi bien normale que pathologie, comme dans le cadre de la paranoïa.
Projection
L'utilisation de médiations projectives à visée de psychothérapie médiatisée (toujours dans notre référentiel d'ergothérapie, nous permettant de choisir nos outils thérapeutiques...) nécessite de se pencher sur des concepts tels que la projection, la symbolisation, l’élaboration psychique, dans la mesure où nous pouvons proposer des temps d'introspection concrète sur des objets créés. Mais ce type de travail nécessite une conscience possible que les éléments projetés au dehors font partie intégrante de nos contenus psychiques personnels, ce qui demeure compliqué dans le domaine de la structuration psychotique, marquée par la dissociation psychique.
La projection dans le domaine de la structuration de l'identité de tout un chacun, est un mécanisme de défense naturel, qui se poursuit tout au long de la vie, et nous permet d'imaginer que la paille dans l’½il du voisin n'a rien à voir du tout avec la poutre qui se trouve dans le nôtre...(voir projection et introjection). Mais avant de parler de la projection, il peut être intéressant de définir ce que ça n'est pas:
- L'expression, qui consiste à mettre au dehors de nous notre pensée pour tenter de nous faire comprendre est l'une de nos occupations humaines la plus importante. Certes elle se fait dans un mouvement qui va du dedans vers le dehors, mais dans une dimension cognitive, mentale, d'utilisation de notre pensée. Elle n'est donc pas à confondre avec le mécanisme de défense intra-psychique qu'est la projection. Cependant, il n'en demeure pas moins que des éléments inconscients peuvent tout à fait infiltrer notre langage et émerger comme le disait Freud, par exemple dans nos lapsus ou même être perçus dans notre langage non verbal. Par exemple quelqu'un qui vous parle de vous accueillir chez lui avec plaisir et qui vous dit cela, visage fermé et bras croisés, vous permet de percevoir intuitivement la discordance ainsi exprimée. La plupart du temps, la communication, fruit de nos expressions personnelles, s'ancre dans le langage essentiellement verbal, dans notre connaissance de nous-même consciente mais elle reste très infiltrée des éléments inconscients que nous diffusons autour de nous.
- La notion d'externalisation n'est pas non plus à confondre avec la projection d'éléments intra-psychiques, faite la plupart du temps de façon tout à fait inconsciente. Dans les thérapies brèves, la notion d'externalisation va plutôt porter sur le fait que nous aidons les personnes à imaginer leur maladie, troubles ou partie d'eux-même qui pose problème et qui sont devenus comme une partie intégrante de la personne, comme une façon d'être, très identitaire et confondue avec la pathologie/maladie/problème psychique. Ainsi les personnes se disent "douloureuses chroniques" ou "schizophrènes", comme si cette facette d'eux-mêmes était devenue leur identité la plus visible. Le fait d'insister sur le fait que les personnes souffrent de schizophrénie, ont des douleurs ou que la dépression s'est inscrite dans leur vie à partir de tel ou tel moment, situe déjà les choses d’une autre façon. La pathologie, la souffrance, la douleur deviennent comme une facette de la personne, que les thérapeutes invitent parfois à nommer, à visualiser, à faire exister hors de soi. Pour entrer en dialogue de façon métaphorique avec cette facette de soi-même.
Nous projetons donc... une façon de nommer ce qui passe du dedans vers le dehors, en s’arrêtant plus ou moins longtemps dans le sas de passage intra-psychique (le pré-conscient comme anti-chambre entre conscient et inconscient) et/ou dans l'aire intermédiaire de Winnicott lorsque la projection vient s'ancrer dans l'objet trouvé-créé. Car la projection peut s'ancrer également dans quelque chose de tout à fait concret, un objet, une musique, une ½uvre, un livre, un film et tout autre objet artisanal ou culturel, qui se situe dans l'aire intermédiaire, que nous ayons ou non créé cet objet. Et ceux ou celles qui vous disent que la projection n'existe pas, seraient sans doute bien surpris de ce que nos inconscients peuvent diffuser tout autour de nous comme signaux non verbaux, corporels, gestuels...Et de ce que nous décodons, de façon inconsciente le plus souvent, à moins de tenter d'entrer en relation avec cette partie de nous-même par un travail sur les rêves et l'analyse du transfert sur un divan psychanalytique (plus très à la mode et en phase avec une société ou tout devrait aller vite), ou avec l'utilisation de tests ou de médiations dites projectives.
Mais qu'en est-il dans un travail avec des personnes souffrant de schizophrénie et donc en difficulté d'entrer dans une conscience possible de cette dimension projective d'éléments intra-psychiques, en identifiant clairement leur origine intérieure? La projection, dans le domaine de la psychose, se présente en effet, plutôt comme un élément pathologique, permettant à la personne d’attribuer à l'autre ce qui vient d'elle ou de croire que ce qui est à l'intérieur vient de l'extérieur (voix, hallucinations, délire paranoïaque). La dissociation psychique morcelle le psychisme de la personne et même évoquer différentes facette d'elle-même comme dans l'externalisation des thérapies brèves, se révèle parfois compliqué dans la mesure où la dissociation psychique peut parfois barrer la route à l'accès à la dimension métaphorique. Dans les créations des personnes souffrant de schizophrénie, nous avons parfois l'impression que leur inconscient est présent, projeté à ciel ouvert, mais sans que cela puisse toujours être reconnu comme leur appartenant ou pouvant faire sens.
Symbolisation
La dimension de thérapie utilisant des médiations projectives trouve donc là une limite pour les personnes présentant une structure psychique dans la lignée de la psychose, car la capacité d'introspection s'appuie sur le fait de posséder un espace psychique interne cohérent et contenant, bien distingué de l'espace extérieur. Les contenus psychiques sur lesquels peuvent travailler les personnes dépressives, névrosées ou présentant des addictions, ne sont pas toujours reconnus dans le cas de la structure psychotique, comme appartenant à la personne elle-même. C'est donc ce premier travail qu'il est important de pouvoir ancrer en priorité: permettre à la personne de se reconnaitre en tant que sujet distingué des autres et ayant un fonctionnement psychique particulier.
La question de l’intérêt d'une explication, d'une information comme dans le domaine de la psycho-éducation (centrée sur la connaissance des symptômes) ou comme dans le domaine de l'ETP, (centré sur la gestion des répercussions d'un trouble chronique), se pose donc. La connaissance des symptôme en psycho-éducation, le travail sur les distorsions cognitives ou encore les méta-cognitions, ½uvrent dans une intention explicative et sensée. Mais est-il possible de proposer un tel type de travail, centré sur le processus de symbolisation? Est-il possible de proposer une explication cognitive du processus de symbolisation? Suffit-il de nommer le fait que l'angoisse soit une énergie libre et non liée pour que cela permette à la personne de trouver un moyen de lier cette angoisse? L'angoisse de morcellement peut-elle être réceptive à un travail cognitif?
Ce travail d'explication cognitive s'inscrit aisément dans le domaine de la formation et de l'enseignement. Mais qu'en est-il dans le domaine de la thérapie? C'est un schéma issu du travail de Rabeyron et Roussillon, psychologues, (schéma centré sur le processus de symbolisation primaire et secondaire et permettant d'aboutir à une élaboration psychique), que j'ai progressivement simplifié et adapté dans les cours (voir powerpoint) mais aussi dans les ETP, comme par exemple dans la cadre de la préparation à une chirurgie bariatrique, pour des personnes invitées à interroger leur fonctionnement émotionnel en lien avec la nourriture. La version simplifiée que je propose lors de ces groupes est décrite ici: schéma symbolisation simplifié.
C'est sur la base de ce schéma que je suis donc intervenue lors de la séance décrite ici. Il est à noter que cette information n'a pas été donnée telle quelle dans la séance, avec les risque d'amener quelque chose d'un peu trop informatif de type scolaire, mais a été la base des échanges sur la voie de transformation de l'angoisse. Cette expérience partagée avec les personnes du groupe vient s'inscrire dans la droite ligne du travail proposé dans ce groupe: découvrir ensemble...La discussion a été vécue comme intéressante et pertinente par les participants-participantes et cela a pu créer du lien avec de nombreuses autres séances proposées préalablement et dont nous avons pu reparler alors, en identifiant ce qui peut sembler le plus pertinent pour chacun et chacune. Cette séance a été proposée peu de temps avant mon départ en retraite, venant inscrire également une sorte de contrepoint, de souvenir, d'au revoir...
Quelques exemples de séances qui ont été réalisées au fil de la vie du groupe et qui ont été remises en contexte avec les trois domaines possibles de la symbolisation primaire et secondaire:
Côté corps
- Expériences de respiration, d'auto-massages pour renforcer le sentiment de sécurité
- Proposition d'un livre sur la méditation à un patient tentant de pratiquer cette méthode
Côté représentations en images
- Utilisation de cartes imaginaires (type dixit) permettant de proposer des images extérieures si défaut d'images internes
- Créations personnelles ou groupales , de type squiggles pour offrir des représentations possibles
- Écriture collective
- Imagination autour d'images possibles sur l'angoisse: et si c'était un personnage, un objet...
Côté mise en mots
- Toute mise en parole qui permet de donner du sens: échanges de ressentis, de souvenirs, idées de stratégies possibles pour transformer l'angoisse, mise en mots des émotions, identification des impacts sur le corps, les émotions, les pensées...
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