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Accueil » Réhabilitation psy-sociale » Contexte et concepts

Réhabilitation psycho-sociale

Réhabilitation psycho-sociale Zoom sur Réhabilitation psycho-sociale



En ce qui concerne l'autonomie et les ressources de la personne (cognitives, émotionnelles, relationnelles, expressives et autres),

quels sont les contextes (ou le courant) de soin et sur quels concepts pouvons-nous nous appuyer

pour pouvoir créer des ateliers, des groupes, des accompagnements individuels ou groupaux?







Principe de CNAAM
En 1988, Cnaam rédige les 13 grands principes de la réhabilitation psychosociale : L’utilisation maximum des capacités humaines, doter les personnes d’habiletés, l’auto détermination, la normalisation, la réponse individualisée des besoins et des services, l’engagement des intervenants avec le maintien du lien, déprofessionnalisation de la relation d’aide, l’intervention précoce, structurer l’environnement immédiat, participer au changement d’environnement plus large, pas de limite à la participation, la valeur du travail, la priorité au social par rapport au médical.

Contexte (ou courant ou orientation de soins...)
Le contexte de soins, dans un sens global, est le courant de la réhabilitation psychosociale. «Le projet territorial de santé mentale a pour priorité l’organisation du parcours de santé et de vie de qualité et sans rupture, notamment pour les personnes souffrant de troubles psychiques graves et s’inscrivant dans la durée, en situation ou à risque de handicap psychique, en vue de leur rétablissement et de leur inclusion sociale. A ce titre, il prévoit […] les actions destinées à prévenir la survenue ou l’aggravation du handicap, par l’accès le plus précoce possible aux soins notamment de réhabilitation, et aux accompagnements sociaux et médico-sociaux. »(Décret n° 2017-1200 du 27 juillet 2017 relatif au projet territorial de santé mentale). 

L’expression réhabilitation psychosociale renvoie à un ensemble de procédés qui vont permettre d'aider les personnes souffrant de troubles psychiques à se rétablir, c’est-à-dire à obtenir un niveau de vie et d’adaptation satisfaisant par rapport à leurs attentes. La philosophie qui sous tend cet ensemble de pratiques est que la personne est capable d'évoluer vers son projet de vie choisi. La notion de rétablissement est au c½ur de ce type de pratiques.

Ce nouveau grand courant d'intervention auprès des patients n'est pas réservé aux ergothérapeutes, même si nous sommes très clairement en situation de pouvoir l'accompagner car l'un de nos c½urs de métier est l'autonomie et une meilleure qualité de vie dans tous les domaines de la vie quotidienne, mais la réhabilitation sociale ne se limite pas à cette notion des activités de vie quotidienne.Les notions de psycho-éducation (éducation autour des symptômes), de la remédiation cognitive, de la métacognition et le courant des TCC sont également compatibles avec ce domaine.  

Les contextes de soins pour proposer une telle orientation, se situent plutôt lors des sorties d'hospitalisation, dans les lieux de soins extra-hospitalier, dans des centres spécialisés en réhabilitation.

Dans la définition de l'HAS qui parle des : "personnes souffrant de troubles psychiques graves et s’inscrivant dans la durée, en situation ou à risque de handicap psychique" nous voyons que les patients le plus souvent concernés sont les patients psychotiques et schizophrènes, les personnes ayant tendance à "s’enraciner" à l’hôpital, les personnes âgées, les patients souffrant d'incurie, les patients ayant perdu leur autonomie dans leur vie quotidienne, de façon chronique.


La réhabilitation psycho-sociale, est-elle un modèle conceptuel ?
Dans la partie du parcours patient, il est possible de lire, dans l'article "le patient au c½ur du soin" Vous verrez que la partie sur la réhabilitation est séparée de la partie de la psychothérapie institutionnelle car ces deux courants ne concernent pas les mêmes patients, les mêmes intentions thérapeutiques et surtout pas les mêmes temps du parcours en termes temporels et de lieux de soin. (hospitalisation en aigu ou en hôpital de jour, CMP ou CATTP). Nous quittons là les zones plus expressives de la psychothérapie institutionnelle qui demeure elle, nécessaire, surtout en milieu intra-hospitalier, pour les patients en demande de travail d'introspection, d'élaboration psychique, de travail intra-psychique de connaissance de soi.

Le mouvement de la réhabilitation psycho-sociale, qui est de plus en plus présent dans nos pratiques de soins et qui reste très proche de notre c½ur de métier en ergothérapie, peut-il s’inscrire comme un nouveau modèle conceptuel ? Un modèle qui serait susceptible de remplacer ou d’englober le modèle, plus ancien, de la psychothérapie institutionnelle, mouvement qui a été si fécond pour aider les anciens asiles d’aliénés, à devenir des lieux plus humains, plus ouverts et où une pensée peut exister ? Ce sont les textes de deux psychiatres qui vont nous aider à réfléchir cette question.


Le Dr Matthieu Duprez, dans son article sur « Réhabilitation psycho-sociale et psychothérapie institutionnelle », évoque les points distincts et les zones de rapprochement entre ces deux pratiques. L’un des points communs est centré sur la nécessité de soins dans la cité : « Il est intéressant de remarquer que, malgré des approches sensiblement différentes, la réhabilitation psychosociale et la psychothérapie institutionnelle se rejoignent sur un même point central de leurs pratiques : le fait que les personnes souffrant de pathologie mentale doivent être soignées dans la cité et non en des lieux ségrégatifs et désocialisants. »

Dans le domaine de la psychothérapie institutionnelle c’est le psychiatre F.Tosquelles qui proposera une métaphore, celle des deux jambes sur lesquelles repose cette pratique, c’est-à-dire « la double dimension subjective et sociale de cette approche des maladies mentales et des soins aux personnes souffrant de pathologies psychiatriques au long cours ». Cette double dimension s’inscrit à la fois dans une aliénation sociale et une aliénation mentale.

Selon le Dr Duprez, l’aliénation sociale est bien décrite par des auteurs tels que Marx, Hengel ou encore Sartre, tandis que l’aliénation mentale est soutenue par l’½uvre de Freud et de ses successeurs qui « offre la possibilité d’une lecture dynamique des phénomènes transférentiels dont l’institution soignante se trouve être le théâtre ». Nous pouvons remarquer, dans son article, que la notion de singularité et de subjectivité de la personne est clairement issue de la psychothérapie, tandis que du côté de la réhabilitation, nous sommes plutôt dans des notions de normalisation, d'adaptation sociale et de droits de la personne. « Là, où la psychothérapie institutionnelle avance la question de la subjectivité et de la liberté de l’homme au sein des sociétés modernes, la réhabilitation pose celles de l’individualité, des droits et des libertés de la personne ».


Dans le domaine de la réhabilitation psycho-sociale, le Dr Legay, lors d’une communication aux 5èmes rencontres deRéh@b’, semblait proposer un certain rapprochement entre ces deux pratiques, et il soulignait que la réhabilitation psycho-sociale « comporte également deux volets (l’un qui s’adresse à la personne et l’autre à la société dans son ensemble) ». Dans le manifeste de réhabilitation, nous trouvons cette définition de la réhabilitation psycho-sociale : « c’est donc, conjointement, un ensemble d’actions de soins à l’intention de la personne souffrant de troubles psychiques, et un ensemble d’actions en direction de la société afin qu’elle soit plus porteuse, et plus apte à l’accueillir. » Ces notions rejoignent largement les préoccupations des ergothérapeutes, concernant la personne et son ancrage dans son environnement personnel et social.

Le succès de la réhabilitation psycho-sociale dans le domaine de la santé mentale, pour tous les thérapeutes, peut s’entendre aussi comme « l’expression au sein du monde psychiatrique de ce que A. Ehrenberg a qualifié de « norme d’autonomie », mais ce succès nécessite aussi, une réflexion sur la question du pouvoir, sur la façon dont il est réparti, sur la manière dont il s’organise. La notion d’empowerment est en effet issue d’une prise en main de leur projet de vie par des personnes et il ne s’agit pas de leur « prescrire » cette attitude...Ainsi le Dr Duprez souligne qu’il semble important pour cette nouvelle pratique, de « s’armer d’autres références que celles des droits de personnes ». Il suggère qu’il faudrait au mouvement de réhabilitation psycho-sociale une réflexion en profondeur sur la question normative.


Le manifeste de réhabilitation souligne enfin la nécessaire complémentarité de ces deux mouvements en thérapie psychique et nous offre une belle conclusion, autour de la notion de désir : « L’une des difficultés, et non la moindre, consiste à développer l’offre de telles techniques sans pour autant que cette offre vienne remplacer, en termes de moyens comme de culture soignante, l’offre également nécessaire de prise en charge psychothérapique. Cette offre est indispensable en cela qu’il restera toujours à effectuer une appréhension, une remise en perspective diachronique de la subjectivité, de la dynamique psychique, puisqu’aussi bien il n’y a pas de réhabilitation sans mobilisation désirante »

Il reste aux ergothérapeutes à savoir dans lequel de ces mouvements complémentaires ils auront à travailler, en fonction de lieux de soin, des demandes, des intentions thérapeutiques institutionnelles, des temps de parcours des bénéficiaires, et surtout en fonction des patients, de leurs besoins et de leurs demandes de soins.

(un site sur la ré-habilitation, des outils pour le rétablissement )

(voir aussi l'article du site ergopsy permettant de distinguer les différents contextes de soin: Qu'est ce que la réhabilitation psycho-sociale?)

Et ne pas oublier la notion de la difficulté pour des personnes psychotiques (voir autonome et psycho-pathologie....attention, lecture provocatrice....)




Cet article a été écrit par Mme Launois Muriel (article datant de 2019) et n'engage qu'elle dans cette vision de la réhabilitation psycho-sociale








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