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Accueil » Du côté psychothérapie » Contexte des médiations projectives à visée de psychothérapie

Psychothérapie institutionnelle

Psychothérapie institutionnelle Zoom sur Psychothérapie institutionnelle

Dans la pratique de soins qu'est la psychothérapie institutionnelle, l’ergothérapie est une co-thérapie qui est intégrée dans une thérapie institutionnelle. Il est donc important de connaître le système de fonctionnement d’une telle structure.

La description qui suit est basée sur un certain mode de fonctionnement institutionnel, proche de la psychothérapie institutionnelle en milieu intra-hospitalier (mode de fonctionnement qui m'est le plus connu...). Cette modalité de fonctionnement institutionnel doit donc être adaptée en fonction des institutions et de leurs intentions globales.

Dans les centres de réhabilitation psycho-sociale, un autre mode de fonctionnement sera possible, souvent plus proche de l'état d'esprit de la rééducation et réadaptation, avec bilans, protocoles, objectifs centrés sur les comportements permettant une meilleure autonomie, inclusion sociale et professionnelle.


Être à l’hôpital : Il est important de toujours se demander quelle est la nécessité d’une hospitalisation et quels en sont les effets immédiats. Quelle position cela donne au patient ? Quel impact cela a t’il sur lui et sur son environnement ? Quels effets peut-on en attendre, avant même d’entrer dans la thérapie? Pour certains patients le simple fait d'être à l'hôpital suffira et ne nécessitera pas de médicaments. La façon dont se passe l’accueil du patient, son premier jour sont également important. Qui va accueillir la personne ? Comment? A quel moment?

Tout l'art étant de proposer au patient un lieu où il pourra se poser et se sentir en sécurité, accueilli dans sa singularité, mais en n'en faisant pas un foyer familial duquel il aura ensuite bien du mal à s'extirper...


Le premier entretien médical : Discussion et anamnèse vont déterminer le rythme et les conditions de la psychothérapie individuelle, et s’il y aura chimiothérapie ou non. Différents types de psychothérapies sont proposés : de soutien, à visée psychanalytique, comportementaliste, cognitive. Cet entretien peut être fait par un psychiatre de garde qui sera, ou non, le psychothérapeute de la personne par la suite. Après cette première rencontre la personne est accueillie par l'équipe infirmière et le travail de soin peut alors commencer.


Les différents intervenants: L’action spécifique de chaque soignant est importante à dégager. Dans le secteur de la "psy", nous rencontrons un phénomène fréquent, mais peut-être ailleurs aussi, c'est celui de glissement de taches, de flou dans les rôles et compétences, ou de taches partagées et transversales selon les lieux d'exercice. Il faut bien différencier les choses et tenter de définir un peu mieux les limites des champs d'interventions de chacun.

  • Les psychiatres sont les thérapeutes référents. Ils ou elles proposent les entretiens médicaux ou de psychothérapie, ils mettent en place les traitement médicamenteux et prescrivent les co-thérapies. Ils donnent "le ton" du travail en mettant en place les projets médicaux et institutionnels, donnant le cap pour les équipes. Ils animent les réunions de synthèse. Ils sont les garants de la thérapie.
  • Les psychologues peuvent pratiquer des tests projectifs, mémoriels, d’évolution démentielle, organiser des groupes de paroles, faire des suivis psychothérapeutiques individuels ou même proposer aussi des activités thérapeutiques, seuls ou en co-animation avec un autre professionnel.
  • Les infirmiers ont un rôle d’écoute lors d’entretiens infirmiers et de relation d’aide, de présence de jour comme de nuit, de référence en ce qui concerne les règles de vie institutionnelles, et leur rôle classique de soins médicaux, de mise en place du traitement prescrit, de soins corporels éventuels, d’observation. En "psy", il proposent aussi des activités occupationnelles ou thérapeutiques. Les entretiens infirmiers, selon la législation, devraient donc se limiter à des entretiens d'aide et d'écoute, plutôt centré sur le vécu de l'hospitalisation que sur l'histoire ou le passé de la personne.

  • Les aides soignantes et les ASH ont également leur rôle classique, avec une possibilités de relation parfois plus privilégiée car vécues comme moins à distance du patient. C’est parfois à elles que se confient plus aisément certains sujets. En "psy" elles peuvent aussi proposer des activités et des accompagnements de patients lors de sorties diverses.

  • Les assistantes sociales ont leur rôle habituel aussi, mais doivent veiller de plus, à ne pas trop intervenir dans les cas où les patients doivent être autonomes dans leurs recherches de travail, appartement ou autres…La plus grande difficulté pour elles devient de pouvoir trouver un lieu de vie pour des personnes de plus en plus en difficulté, surtout dans le domaine de la psychose.
  • Les ergothérapeutes se centrent sur la dimension occupationnelle humaine, au sens le plus large et le pus noble, dans les domaines de la productivité, des soins personnels et des loisirs. Les activités/médiations thérapeutiques proposées peuvent être extrêmement diversifiées selon les lieux d'exercice. Notre pratique ressemble parfois à celle d'un caméléon, adaptable à bon nombre de lieux...Il n'en demeure pas moins qu'il est important de défendre notre spécificité et lorsque nous somme amenés à co-animer, par choix ou non, avec d'autres intervenants, il faut alors bien spécifier que nous co-animons des activités/médiations thérapeutiques et que nous ne faisons pas de l'ergothérapie avec un autre professionnel qui lui ou elle n'est pas ergo. Et il ne s'agit pas juste d'un simple mot...


Les principes thérapeutiques institutionnels :
Plus que d'objectifs institutionnels, nous pourrions parler d'orientations thérapeutiques du service qui vont déterminer des principes thérapeutiques, en principe communs. Il est important de connaître ces grandes intentions et principes thérapeutiques, valables pour tous les thérapeutes et sur lesquels nous allons baser notre thérapie.  Dans l'idéal, une orientation "raisonnablement" collective devrait permettre d'entrer dans une dynamique collective cohérente. Il ne s'agit pas d'entrer dans une pensée unique, mais de pouvoir échanger sur nos pratiques lors de réunions institutionnelles où les pratiques de chacun peuvent être décrites et débattues. Les rôles et compétences de chacun gagnent donc à être clairement définis, mais nous connaissons tous les glissements de taches et de compétences, en fonction des habitudes de travail institutionnel. Les réunions de synthèse nous servent ensuite à tenter de mettre en corrélation le projet de vie du patient, nos propositions thérapeutiques diversifiées et de voir comment une interface est possible, ou non, avec nos capacités mais aussi nos limites.

En "psy", nous sommes souvent porteurs de références issues des modèles proposés par la psychiatrie ou la psychologie. (voir modèles conceptuels interprofessionnels). Nous pouvons regarder nos pratiques thérapeutiques sous l'angle de l'orientation globale de thérapie qui est pratiquée dans l'institution où nous travaillons. En effet, un service dont l'orientation est l'utilisation de la psychothérapie institutionnelle, des TTC ou encore porteuse d'un projet en éducation thérapeutique n'entrera pas dans les mêmes logiques de soins. De même, travailler dans un milieu intra-hospitalier proposant du soin psychique, dans une institution proposant des hospitalisation de jour où de projets de réhabilitation ou d'autonomie, n'engageront pas les mêmes types d'objectifs institutionnels. 

Actuellement, les orientations de la psychiatrie, pour des raisons économiques et sociétales diverses, tendent à changer. La notion même de psychothérapie institutionnelle, au sens d'un travail psycho-dynamique dans le domaine du sens symbolique, du fonctionnement intra-psychique d'une personne ou même au sens d'un travail d'analyse de ce qui se joue dans le milieu institutionnel et qui est parfois, ce qui bloque une thérapie (clivages entre les équipes, difficulté de communication, réactions de contre-transfert institutionnel négatif, etc...) n'est plus guère "à la mode". Prendre le temps nécessaire à un changement interne n'est plus tout à fait dans l'air du temps...Il faut aller de plus en plus vite, être de plus en plus efficace et surtout le prouver. Autant de choses qui ne font pas bon ménage avec la lenteur et la subtilité du changement intérieur, qui peut sembler parfois infime ou parfois même attribuable (pour les mauvaises langues) au temps lui-même. Le soin psychique des profondeurs qui tient compte de l'inconscient et de ses méandres, n'est ni rapide, ni visible. Parfois même, c'est en travaillant dans une zone qu'il se passe des choses dans la vie quotidienne du patient, sans jamais faire appel à un ré-entrainement de type ré-éducatif. Une belle métaphore, entendue un jour dans un congrès, est celle de l'ellipse: elle a deux foyers, deux centres. On croit travailler sur l'un de ces centres, celui qui est le plus accessible et visible, le conscient, et c'est toujours dans l'autre foyer/centre que tout se joue, la fameuse "autre scène" de l'inconscient.

Lorsqu’une personne est hospitalisée à sa demande ou non, c’est avant tout parce que des symptômes gênants et invalidants pour elle ou pour autrui sont apparus. La première demande est donc d’enrayer, de faire disparaître ces symptômes. Les médicaments, l’éloignement du milieu quotidien et de ce qui peut pérenniser le symptôme, le cadre de l’hôpital, la durée de l’hospitalisation sont autant de facteurs d’action sur cette dimensions du symptôme. Suivant l’âge et la pathologie, cette action sera suffisante, fondamentale, insuffisante, inefficace, etc…Cette demande des patients d'être débarrassés de leurs symptômes est légitime. Mais dans le domaine de la psy, en dehors des pathologies psychiatriques avérées (psychoses, troubles de l'humeur de type mélancolique) le traitement n'est pas uniquement à visée symptomatique et la notion de psychothérapie institutionnelle est à déployer.



Psychothérapie institutionnelle
Pour les patients déprimés, anorexiques, addictés, névrosés, le soin psychique nécessite aussi un travail sur soi-même, pour se changer et trouver en soi ses propres ressources. Un travail en psychothérapie est donc approprié et peut être proposé en cours d'hospitalisation, pour pouvoir être poursuivi ensuite à l'extérieur à la sortie de la personne. La psychothérapie peut-être individuelle ou groupale, verbale ou médiatisée. Tous les thérapeutes peuvent y contribuer pour entrer ainsi dans un dispositif de psychothérapie institutionnelle. Selon les institutions, le type de psychothérapie institutionnel sera différent. Il est possible de:

  • Travailler le comportement visible dans le sens des thérapies du Moi, du conscient, dans ses dimensions de volonté et de motivation. Ce sont les  basent les TCC (thérapies cognitivo-comportementales) et les thérapies brèves et pragmatiques visant à modifier les comportements, à aider la personne à mobiliser ses ressources et à trouver des solutions.
  • Proposer un soin psychique au sens des thérapies du Sujet, dans ses dimensions conscientes et inconscientes, proposant un changement interne vont permettre à la personne de travailler sur l'origine de ses symptômes, sur le sens qu'ils peuvent avoir ou à mieux comprendre son fonctionnement intra-psychique pour favoriser un changement interne. Nous y trouverons toutes les thérapies d'inspiration psycho-dynamique (Winnicott et Freud), psychothérapies médiatisées diverses.
C’est donc le dispositif de psychothérapie institutionnelle qui va permettre la compréhension, la mise à jour, la clarification de l’origine des symptômes. Il s’agit là, non plus simplement de les cataloguer et de les éliminer, mais de les analyser. Cette analyse repose sur des expériences multiples et variées, proposées à la personne lors de son hospitalisation. Ce dispositif nécessite des réunions de synthèse pour une mise en commun des informations et une analyse commune de la situation thérapeutique. La notion de psychothérapie institutionnelle s’articule autour du patient et de sa psychothérapie, réalisée avec son psychothérapeute (psychiatre, psychologue). D’autres thérapeutes peuvent proposer des voies thérapeutiques différentes, telles que des entretiens infirmiers, des thérapies médiatisées, des groupes de parole, etc…L’ergothérapie peut être l’une des co-thérapies pour un travail autour du soin psychique. 


Elle est faite d’un ensemble de thérapeutes et de co-thérapeutes qui tentent, ensemble et de façon cohérente, de proposer des thérapies différentes mais complémentaires, dans un projet commun. Des réunions de synthèse permettent d’échanger, de confronter, de relativiser des expériences thérapeutiques diverses concernant un même patient. Des regards différents dans des situations variées favorisent une observation la plus fine possible du patient. Elles permettent également l’émergence de différentes facettes de la personne. L'inconvénient est la dilution du transfert sur le thérapeute principal, car plus il y a de thérapeutes, de co-thérapeutes et d'intervenants, plus ce risque, s'il n'est pas analysé en équipe, est présent. Les résistances de certains patients peuvent en être augmentées, tandis que pour d'autres prises en charge (telle que la psychose) il est important d'être en équipe pour "résister" à la dissociation psychotique et aux clivages que ces patients, souvent génèrent.

Idéalement, des supervisions personnelles ou groupales devraient être pratiquées. En effet, il serait naïf de croire que nous travaillons sans mettre en jeu nos psychismes respectifs ce qui explique pourquoi, en psychiatrie et en psychologie médicale, bon nombre de thérapeutes sont engagés dans une supervision (re-lecture psycho-dynamique de ce que nous engageons dans la relation). Une lecture de ce qui se joue dans les institutions peut nous être donnée par le travail des thérapeutes systémiciens (école de Palo Alto) qui peuvent nous aider à nous décoder les nombreux enjeux dans un travail groupal, pour comprendre comment nos propres attitudes groupales peuvent aider ou bloquer la thérapie d'un patient. Les thérapeutes comme D. Anzieux, ayant mis en évidence les processus de dynamique de groupe, (tels que la présence de leaders, les sous-groupes, les boucs émissaires, la notion d'étayage et d'illusion groupale), seront tout aussi intéressants à étudier pour comprendre comment des enjeux de pouvoir, des fantasmes personnels et groupaux, peuvent traverser nos pratiques qui se voudraient communes et objectives. R.Kaës nous explique comment  tout groupe au travail va se doter d'une sorte d’inconscient groupal qui va inciter telle ou telle à se glisser dans tel ou tel rôle ou position inconsciente. C'est pourquoi, dans certaines institutions, des supervisons de groupe sont proposées, permettant de désintriquer les projections personnelles et de nommer ce qui se joue dans le corps social institutionnel.




La psychothérapie individuelle ou groupale

Les entretiens de psychothérapie individuelle ont lieu 2 à 3 fois par semaine. Ils peuvent être réalisés par le ou la psychiatre, ou le/la psychologue. Ce sont ces catégories professionnelles qui sont les psychothérapeutes de droit. Pour être psychothérapeute en dehors de ces professions, il faut donc une formation complémentaire, mais aussi une reconnaissance et une demande institutionnelle pour l'utilisation de ce champ de compétence professionnel.


La psychothérapie de groupe peut être proposée lors de groupes de parole avec les psychologues ou lors de l'utilisation de médiations expressives, animées par des psychologues, ergothérapeutes ou infirmiers, seuls ou en co-animation. C'est dans ce domaine que règne parfois le plus grand flou, en ce qui concerne les rôles de chacun. En effet, il faut toujours considérer que ce type de travail est transversal à différents intervenants. Il s'agit ensuite, au cas par cas, de déterminer si oui ou non les intervenants en ont les compétences et les capacités professionnelles mais aussi personnelles, et surtout si oui ou non, ce type d'intervention leur est reconnu et demandé par l’institution.Les glissements de taches sont très fréquents et dépendent, le plus souvent, d'habitudes ou de spécificités institutionnelles ou de nouvelles compétences acquises par des formations. Il est donc très important d'identifier et surtout de distinguer, les champ de compétence professionnels, législatifs, officiels de chacun et le champ de compétence qui est parfois occupé dans la réalité pour des raisons particulières au lieu d'exercice.






Les écrits de cet article sont la propriété intellectuelle de Muriel Launois et n'engagent qu'elle.
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Merci d'avance d'en respecter l'esprit. (article de 2012)
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