Dans ce cadre thérapeutique, fiable, référent, vont pouvoir alors, se dérouler des expériences et se mettre en œuvre, des processus thérapeutiques. Nous avons analysé l’espace détente à partir de l'élaboration théorique de D Anzieux. Il s’est beaucoup intéressé, dans son livre "le Moi-peau", à cette frontière entre dedans et dehors. Il souligne les notions de feuillet interne et de feuillet externe de la peau. Par une « glissade » analogique, il souligne que, tout comme la peau, le contenant psychique présente lui aussi, deux feuillets. Un feuillet extérieur, en lien avec tout ce qui est sensations, cénesthésies et un feuillet intérieur, plus en lien avec l’imaginaire,« les contenus psychiques ». La peau physiologique, la limite du corps, devient, de façon analogique, l’expression d’un contenant psychique possible. Mais la dimension du contenant psychique n’est pas pour D.Anzieux un contenant seulement statique, il a surtout mis en évidence une fonction dynamique qui est la fonction contenante.
L’éprouvé corporel
Il semble que l’espace détente propose une mise en éveil du « feuillet extérieur ». Les expériences cénesthésiques, le toucher, les auto-massages, les jeux d’odeurs et de sons, etc…viennent solliciter les sensations de la personne. C’est bien là que se jouent, au niveau corporel et sur un mode archaïque, les premières mises en situation concernant le contenant le plus intime, la peau.
La technique d’auto-massages proposée est dérivée des méthodes chinoises. Les sujets psychotiques décompensés, en stade précoce, ne peuvent s’éprouver comme un moi unifié et global. Leur proposer des séances longues et guidées s’est avéré impossible. L’utilisation d’objets de massage, par contre, s’est révélée judicieuse, permettant d’expérimenter de brefs moments de perception corporelle de soi. Les personnes reviennent fréquemment à cet éprouvé sensoriel, se massant à nouveau fréquemment durant la séance, utilisant balles et autres objets de massage, etc… Il s’agit de revenir à ce tout premier contenant qu’est la peau, et cela se remarque, en particulier, lors des périodes d’angoisse. Certains touchent leur peau, manipulent distraitement un objet, se tapotent la main ou le pied, restent accrochés à une balle anti-stress faite de fils de caoutchouc colorés, à la fois souples et solides. D'autres vérifient et comparent leurs deux pieds, mangent avidement comme pour se remplir, vont fumer ou boire.
Les divers objets de massage utilisés sont des objets intermédiaires, mais sont aussi des métaphores de contenants : les balles de massage rondes et dures, carapaces solides Il est à remarquer que les balles molles laissées à la disposition des patients pour défouler leur agressivité si nécessaire, ne sont pas du tout utilisées. L’orifice laissant s’échapper l’air de la balle (qui peut se recroqueviller presque à plat), ne semble pas du tout du goût des personnes psychotiques, plutôt dérangées par cette faille dans l’enveloppe de la balle. Ce sont les objets solides et plein qui sont les plus utilisés.Un jacknober (ou main de massage), sorte de tétrapode de plastique coloré avec 4 boules de différentes tailles a été ainsi déniché dans un magazine de sport (décathlon) et se révèle un trésor: agréable à l'oeil, il est rapidement manipulé, touché, exploré pour lui-même puis utilisé en massages pour de nombreuses zones corporelles (dos, jambes, bras, et même la tête avec souvent des rires à l'appui....)
D’autres éléments sensoriels peuvent être utilisés, tel que des jeux de reconnaissance olfactive (loto des odeurs), tactile (jeu allemand Kleine Schatze, de reconnaissance tactile de petits objets simples tel que ficelle, balle molle, pions, etc...), ou encore, le kaléidoscope (contenant des images mouvantes et insaisissables, mais se réunissant tout de même en un tout global). L’utilisation de loto des sons, d’objets sonores tels que les bâtons de pluie ou le tambour vague, viennent enrichir cette dimension de l’éprouvé corporel. (Le tambour vague est un contenant fermé, tendu d'une peau de plastique transparente et contenant des dizaines de petites billes qui reproduisent les sons d'une vague. Celle-ci peut être calme ou tempétueuse selon l'énergie de la personne qui l'utilise. Ce tambour fascine les patients et il est difficile de déterminer ce qui du son, de la peau tendue ou de la notion de contenance, explique leur attirance pour cet objet. )
Toutefois, il ne s’agit uniquement d’enrichir un univers sensoriel déjà parfois fort intense et envahissant pour les personnes psychotiques, que de tenter de l’organiser en un tout corporel un peu plus cohérent. Cette organisation passe, avant tout, par une mise en mots des ressentis. L’éveil de ce « feuillet extérieur » de l’enveloppe psychique, lié aux expériences sensorielles nous semble fondamental à travailler en première intention, d’autant plus que, spontanément, les personnes y reviennent fréquemment durant les séances.
L’imaginaire
Le second feuillet, intérieur et renvoyant plus à l’imaginaire est également présent. Ce feuillet interne lié à l’imaginaire est travaillé selon deux axes complémentaires : d’une part, l’expression de cet imaginaire et d’autre part, son enrichissement, par l’apport de livres, jeux, images , verbalisations, etc….
Il est souvent difficile aux personnes psychotiques en phase précoce, d’utiliser leur imaginaire personnel, sans que cela ne devienne délirant, envahissant, angoissant. L’imaginaire des personnes psychotiques peut se révéler pauvre ou très florissant, fascinant ou archaïque et cru. La plupart du temps, c’est la télévision qui vient proposer un imaginaire organisé et cohérent et souvent, les patients y sont littéralement « collés ».
Fréquemment, l’expression de l’imaginaire n’est pas reconnue, par la personne elle-même, comme lui appartenant. Certains ne reconnaissent pas leurs dessins parmi d’autres, nient les avoir jamais fait. Les dessins sont abandonnés, déchirés, inachevés, jetés. L’imaginaire personnel n’est pas toujours bien vécu, surtout s’il est délirant, négatif, cauchemardesque. D’autant plus que l’entourage familial, et d’une certaine façon aussi, institutionnel, cherche plutôt à faire taire cet imaginaire délirant au profit d’une adaptation à la réalité, d’une normalisation.
Néanmoins, l’expression de cet imaginaire dans un cadre suffisamment sécurisant, avec une acceptation inconditionnelle de ce qui peut surgir, sans jugement, sans captation interprétative, est nécessaire. L’ergothérapeute doit, dans ce cas, être à même d’entendre, d’accepter, de regarder les éléments psychiques ainsi exprimés. Ceci est d’autant plus important que, souvent, les éléments exprimés sont clivés et projetés au dehors, sans reconnaissance avec l’espace intérieur. L’espace détente devient comme un lieu de dépôt d’éléments psychiques vécus comme clivés, détachées, voir parfois dangereux. Grâce à la parole, il est possible d’aider les personnes à relier formes et représentations à des mots, en temps utile, à leur rythme.
Des tentatives spontanées d'organisation apparaissent souvent: alphabets inachevés ou en langue étrangère, voir inventée, tableau divers, tentatives de mise en chronologie d'éléments variés et hétéroclites, dessins géométriques ayant perdu leur rythme répétitif au détriment d'un chaos qui bouleverse le rythme, répétitions d'éléments clivés et incompréhensibles, détachés de leurs sens habituel, etc....Un patient nous a même exprimé littéralement que sa tentative d'organisation psychique par les signes était cruciale pour lui, en écrivant....sur sa peau. Ces tatouages étaient censés avoir une vertu magique de protection, comme un rituel de sorcellerie ou de magie. Les dessins abandonnés sont, le plus souvent anonymes, mais on découvre aussi des noms et prénoms, affirmés, dessiné, soulignés, comme pour mieux ancrer une identité floue et dispersée.
Certains patients s'appuient sur des images issues de magazine pour dire quelque chose de leur souffrance, ainsi cette personne qui avait collé au mur, la photo d'un bébé qui hurle sa colère ou sa souffrance et que l'on ne pouvait pas s'empêcher de voir et de recevoir de plein fouet en entrant dans la salle.
Proposer d’autres voies pour enrichir l’imaginaire est également important : musiques favorisant une discussion, l’expression de sentiments, de souvenirs personnels ; livres sur des sujets variés, objets bizarres et inconnus comme des kaléidoscopes colorés, des images, cartes postales, photos, lecture de textes, de poésies, de contes, etc…L’imaginaire ainsi proposé s’appuie sur des représentations plus saines, d’artistes par exemple, et permet aux personnes hospitalisées de découvrir et d’intégrer en elles, ces éléments. Ces livres ou textes gagnent à être simples, courts.
Toutes ces techniques sont proposées en fonction des capacités, des demandes des patients ou des intuitions de l’ergothérapeute. Il est difficile de prévoir à l’avance ce qui va pouvoir se révéler efficace. Le travail sur l’imaginaire propre est souvent plus difficile à pratiquer, et surtout à mettre en mots, que le travail sur les sensations. Il se fait souvent au prix de nombreux retours au corps propre et à ses sensations, comme un repli sur soi, ou au prix de nombreuses échappées hors de la salle, comme une incapacité à demeurer dans un dedans.
Ecoute et expression de l’imaginaire personnel, et conjointement, enrichissement de l’imaginaire, sont donc les deux axes de ce travail.
La fonction contenante
D.Anzieux parle de rétablir dans le sujet une fonction contenante qui est ce qu’il nomme l’enveloppe psychique, c’est à dire une fonction dynamique et non pas un simple contenant statique. Ceci explique qu'il ne suffit pas d'établir un cadre contenant, car il demeurera toujours artificiel, étayant le contenant psychique défaillant du patient, mais ne lui permettant pas d'explorer cette fonction dynamique. La mise en liens, en perspective, en mots de ce qui se passe au dedans du cadre est tout aussi fondamentale que le cadre en lui-même. Il est important, en thérapie d’analyser et de reconnaître dans quelle mesure les personnes ont des capacités à contenir ou non leur énergie psychique. Les personnes psychotiques ont de grandes difficultés à contenir leur dimension pulsionnelle et à la lier en fantasmes, désirs, demandes, etc…. Les perceptions sont excessives, chaotiques et l’imaginaire ne vient pas les organiser. Généralement, cette énergie déliée, déborde en paroles, délires, angoisses, passages à l’acte et se montre très envahissante.
L’énergie psychique peut s’exprimer, par exemple, dans des passages à l’acte violents. L’émergence d’agressivité est l’un des éléments les plus prégnants dans cette unité fermée. Elle est peu présente dans l’espace détente, car il y a possibilité de sortir de la salle si nécessaire et surtout, il y a de nombreuses possibilités d’expressions médiatisées. Elle doit, dans tous les cas, être contenue par l'ergothérapeute et mise en mots, non pas dans une visée interprétative mais dans une perspective de liens. Si quelqu'un est traversé par une pulsion d'agressivité, il faut pouvoir le dire, rester calme, et poursuivre le dialogue.
La présence d'une table, entre thérapeute et patient, fait également partie du dispositif et ce simple élément spatial fait parfois, office d'une excellente limite, d'une distance possible. Il est à remarquer que le face à face, en cas d'une personne agressive, n'est pas la meilleure place à utiliser, pas plus que le regard droit dans les yeux. Ce dernier gagne à devenir glissant, non intrusif, flottant. Souvent les personne psychotiques peuvent chercher à s'appuyer dans le regard d'autrui mais il convient, à certains moments, de ne pas offrir de résistance à ces personnes, au sens d'une limite qui deviendrait une butée.
Chaque thérapeute trouvera sa métaphore personnelle pour gérer ce type de situation, liée à sa propre capacité à supporter l'agressivité c'est à dire: à la laisser passer à côté de soi,ou à la transformer par les mots, ou à ne pas renvoyer la balle, ou à ne pas garder cette énergie destructrice au dedans de soi, ou à ne pas laisser monter sa propre peur ou agressivité personnelle qui peut être activée par celle du patient. Une supervision permet d'élaborer le ressenti de l'ergothérapeute face à des situations toujours délicates à gérer et à di-gérer. En effet, il n'existe pas de truc ou de recette applicable à tous les cas.....
Les médiations ludiques proposent des pistes de liaison de cette énergie psychique chaotique, selon des règles communes. Elles deviennent l’équivalent d’organisateurs psychiques. Les pulsions d’agressivité peuvent trouver, par exemple, leur expression et leur sublimation, dans les jeux. En effet, dans la plupart des jeux, existe la notion de compétition, parfois même de mise en échec d’autrui. Il est intéressant de constater à quel point la jouissance de certaines personnes peut être intense dans ce type de situation, tandis que d’autres sont comme rongés de culpabilité à l’idée de gagner ! Les jeux de hasard purs sont d’ailleurs les moins appréciés. Il semble nécessaire à ces personnes, de retrouver, au moins dans un premier temps, une sorte de contrôle des éléments extérieurs, voir d’autrui.
Les jeux soutiennent la fonction contenante de façon réelle (cadre de jeu), imaginaire (histoire du jeu, ce qui s’y passe) et symbolique (type d’expérience proposée: faire avec autrui, contre autrui, s'appuyer sur autrui, utiliser les pions d'autrui ou les siens, entrer dans le territoire d'autrui, savoir où l'on va, pousser l'autre dehors, supporter le hasard, etc....). Il est donc important d'analyser les jeux principalement dans leur dimension symbolique, de bien les connaître soi-même et de pouvoir transmettre les règles de façon claire et simple.
Les jeux de coopération sont inutilisables car nécessitant un sentiment de groupe, d'appartenance à un groupe et l'acceptation d'une stratégie commune. Face à des personnes n'ayant que peu ou pas conscience d'exister en tant qu'individu différencié d'autrui, il est difficile d'espérer une collaboration groupale, voir risqué. Lors de délires de persécution, l'autre peut soudain être accusé, vécu comme persécuteur et les passages à l'acte peuvent avoir lieu, y compris dans l'après-coup, lorsque l'ergothérapeute ne pourra plus faire de liens et qu'aucun thérapeute, non présent à la séance, ne pourra trouver un sens et mettre des mots sur l'acte de la personne.
Certains jeux sont plus faciles à utiliser en phase précoce que d'autres. Des jeux de domino, type Chromino (dominos de couleurs nécessitant un double contact, donc plus complexe que le domino classique) ou de type Triangle (domino triangulaire avec des couleurs et nécessitant le contact de deux couleurs identiques), sont aisément tolérés, car il s'agit de trouver sa place et de se poser, à côté d'autrui. L'un offre un cadre réel de carton et l'autre pas (Chromino), devenant parfois, plus difficile à utiliser. Symboliquement, l'autre personne nous ouvre des perspectives de contact, de mise en liens, ou peut aussi nous bloquer....
Un jeu nommé Fits s'est également révélé très intéressant. Un tirage au sort (avec un dé) d'éléments géométriques de couleur (carrés, petits et grands triangles), permet de les positionner progressivement, sur un petit cadre personnel (bien structuré avec des lignes ordonnées). Deux couleurs identiques ne se mélangent pas. Ce jeu met l'accent sur la distinction, la place, l'organisation spatiale. Il devient plus complexe en fin de jeu, lorsqu'il faut, parfois, ré-organiser les formes au gré des tirages. De plus, il est parfois possible de "voler" une pièce à l'adversaire ce qui, généralement, assez mal vécu. En fonction des patients il est alors possible de parler de ce vécu ou impossible de jouer!!!!
De plus, il est parfois bien difficile de "négocier" avec la toute-puissance des personnes psychotiques. Ainsi un patient attendait quelques minutes à chaque fois que c'était son tour de jouer au Mémory Art, persuadé qu'il allait pouvoir changer mentalement les cartes et déçu à chaque fois. Poussé par les autres qui attendaient de jouer, il a fini par expliquer son attente, mise en échec à chaque fois et sa désillusion qu'il a, finalement, pu supporter. Et l'illusion d'une utilisation cognitive du jeu pour ce patient a été rapidement déjouée.....
Ou encore cet autre patient qui, poussant les pions de l'autre vers l'extérieur, au jeu de l'Abalone, protestait vigoureusement, lorsque l'adversaire retirait ses billes au dernier moment. Il clamait alors, qu'il faudrait changer les règles, exigeant de les revérifier et refusant de continuer à jouer dans de telles conditions. Il a fallu plusieurs semaines avant que ce jeune homme intègre les règles et les accepte telles quelles, comme éléments de réalité et règle communautaire nécessaire à un jeu collectif.
Les médiations graphiques peuvent être aussi utilisées. Le fait de laisser du matériel de dessin entre les séances permet aussi, aux patients de lier leur énergie psychique chaotique, quand cela leur est nécessaire. Ainsi, l’ergothérapeute retrouve souvent des alphabets, des chiffres, des tentatives d’arbres généalogiques, des organisations diverses et plus ou moins délirantes parfois, sur les feuilles blanches laissées sur place. Les feutres et crayons de couleurs sont les plus appréciés, car ils ne bavent pas dans tous les sens et ne s’étalent pas. Le trait est net et précis. Ce qui est important pour la clarté de la trace. Ces matériaux ne favorisent pas trop la dilution comme les pastels ou l’écrasement comme les craies trop grasses, dont le contact avec la peau amène parfois des réactions négatives quand à la saleté ou à la confusion peau-feuille.
Face à ce besoin spontané des patients d’organiser leur énergie dans l’acte graphique, l’ergothérapeute a laissé à la disposition des patients des dessins un peu particuliers : les mandalas. Ce sont des dessins concentriques, très organisés et structurés. Ces dessins présentent l’avantage d’être des coloriages non infantilisants et de proposer l’expérience d’une structure graphique centrée. Ces dessins sont très appréciés des patients qui en font la demande de façon régulière. Certains affirment qu’ils vont dans le dessin, d’autres qu’ils se sentent canalisés, d’autres soulignent le plaisir de colorier et le soulagement d’avoir une structure toute faite. Ce qui peut réanimer, dans ce cas, la fonction contenante est le fait que les personnes puissent pratiquer ce graphisme seul. C’est une façon pour eux de vivre des moments où ils peuvent, à leur rythme et à leur façon, se contenir, se concentrer, ne fut-ce que quelques instants.
Ainsi, un patient schizophrène qui coloriait beaucoup de mandalas, exprimait que cela l'aidait à se poser et que lorsqu'il dessinait "il allait dedans". Cette remarque va dans le sens de l'intérêt d'une structure géométrique organisée qui permet au patient de retrouver quelque part en lui, cette organisation qui tient. Le patient va dedans selon ses propres termes, mais ce que l'on espère c'est qu'à l'inverse, le mandala va, lui aussi, organiser quelque chose au dedans du patient, éveiller la fonction contenante et organisatrice. Ce patient, un jour, a pu se dessiner comme un personnage ayant un corps rond (reproduction d'un mandala fait préalablement) avec visage, bras et jambes, un peu comme s'il avait pu faire sien ce mandala structuré, devenu une représentation d'un corps solide qui lui permettait de faire tenir ensemble les membres et la tête.
La médiation est complétée par la parole qui est aussi une nécessité. Durant les séances, souvent, il y a souvent l’émergence d’une expression concernant le vécu. Les verbalisations portent le plus souvent sur la non-compréhension de l’hospitalisation, le questionnement sur la pathologie ou son déni total, la colère d’être enfermé, les tensions surgies dans les relations entre patients, l’atmosphère du service. Les modes relationnels sont vécus souvent comme conflictuels et il est important de proposer des modes relationnels ludiques, constructifs, respectueux de l’espace personnel de chacun. La relation thérapeutique nécessite donc l’accueil de cette expression et permet d’étayer la fonction contenante du patient, en mettant à l’œuvre celle de l’ergothérapeute.
D’autre part l’ergothérapeute doit effectuer sans cesse des liens signifiants, des constats, mettre des mots sur ce qui émerge et se joue. La parole est ce qui nous fonde en tant que sujets pouvant avoir une référence commune, une loi commune et il est fondamental d’y relier les personnes psychotiques. C’est souvent l’ergothérapeute qui doit être attentive aux liens verbaux possibles et qui est amenée à les exprimer à la personne. Les liens signifiants sont également poursuivis lors des réunions institutionnelles.
C’est donc la fonction contenante, présente en chacun, que l’ergothérapeute s’efforce de réveiller à l’aide des moyens à sa disposition : cadre, médiations, relation thérapeutique. Cette fonction contenante est l’une des fonctions psychiques permettant de se reconnaître comme sujet.
L’espace psychique
La dynamique de groupe : Il est probablement excessif de parler d’une véritable dynamique de groupe dans cette unité de soins. En effet, le groupe est toujours différent, fait de nombreuses entrées et sorties de la salle et n’existe que rarement en tant qu’entité thérapeutique efficace. Cette notion de dynamique de groupe n’est pas sans soulever les problèmes de relation fusionnelle, de confusion, de perte de sentiment d’identité personnelle, qui sont à repérer et à analyser.
Toutefois, ce sont parfois les autres personnes qui peuvent proposer des modèles d’identification possibles, des pistes de réflexion, des comparaisons, des sentiment de communauté ou de différence. Le plus souvent, c’est l’ergothérapeute qui tente de soutenir, d’éveiller, de créer des liens relationnels entre les personnes présentes qu’ils ont du mal à établir spontanément.
Les dessins de mandalas offrent aussi la possibilité d’expérimenter les différences individuelles allié à un sentiment de communauté, lorsque plusieurs personnes utilisent la même structure et en font des interprétations tout à fait différentes. L’affichage de ces dessins, les discussions qui en découlent, favorisent l’expression de soi et surtout des différenciations. Certains patients modifient la structure des mandalas proposés, ajoutant des éléments personnels. Il est à noter que, généralement, ce sont des personnes tout à fait à même de poser et défendre leur espace intérieur personnel. Ceux qui, parmi eux, empilent soigneusement leurs dessins, les nomment, les datent, les conservent dans leur chambre sans les mélanger aux autres, sont aussi des personnes dont le sentiment d’identité personnelle est déjà bien instauré ou restauré. Cela est donc d’autant plus important à noter et à soutenir.
C’est parfois, le fait de se trouver confronté au groupe, qui provoque l’émergence d’un espace personnel qui doit être affirmé, défendu, présent. La lutte nécessaire pour se faire écouter et entendre provoque l’émergence de l’affirmation de soi. Toutefois, la plupart du temps il y a plutôt une difficulté, pour ces personnes, à maintenir leur espace personnel en présence des autres personnes. Cela conduit certains patients à sortir fumer ou aller se promener, à quitter la pièce lorsque la discussion n’est plus centrée sur eux ou bien encore à envahir l’espace commun.
L’attention portée à l’identité personnelle contribue à soutenir le sentiment d’existence en tant qu’individu séparé d’autrui et aussi relié. Celui qui se sent reconnu, nommé, respecté, peut se considérer comme une entité à part entière, une personne distinguée et différenciée, un être humain possédant une valeur.
Quelques exemples de techniques utilisées: nommer même les absents, travail avec un livre sur l’origine des prénoms, affichage de dessins comme empreinte et trace de soi, mise en évidence de la notion de place au cours de la séance, reconnaissance des capacités de choix de l’individu à être présent ou non dans la séance, nommer les allées et venues de chacun entre dedans et dehors, etc…
Ce qui est fondamental, c’est la capacité à s’éprouver comme sujet, raisonnablement capable de maintenir un sentiment d’identité et de sécurité. De nombreux signes soulignent l’émergence possible de cet espace personnel. Le fait de se positionner, faire des choix, poser des demandes, venir de façon plus régulière, ne plus être confondu(e) dans le groupe, affirmer sa différence, etc….
Toutes les expérimentations personnelles, dans et en dehors des temps de thérapie, totalement seul ou seul en présence des autres sont des moyens thérapeutiques à soutenir, développer et surtout mettre en mots. Ainsi, les mandalas réalisés hors du temps de séance, peuvent être évoqués, regardés, nommés, décrits, comme une reconnaissance du droit à exister seul. Certains patients les affichent, d’autres les abandonnent, certains les conservent précieusement et reviennent les montrer à l’ergothérapeute, signés, datés. Ils sont autant de témoignages d’une capacité à entrer dans une structure organisée, à l’utiliser et , parfois, à l’intégrer en eux.
Les écrits de cet article sont la propriété intellectuelle de Muriel Launois et n'engagent qu'elle.
Il est possible d'utiliser tout ou partie des élaborations proposées, en citant vos sources.
Merci d'avance d'en respecter l'esprit. (date 2000)
|
|
