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Accueil » Concepts psycho-dynamiques » Intéret d'un tel modèle

Intéret d'un modèle psycho-dynamique

Quelles sont les théories qui peuvent être applicables en ergothérapie dans le domaine psy?
Faut-il se centrer sur la personne ou sur l'activité?
L'activité est-elle un but en soi ou un moyen d'expression de soi?
Que se passe t’il lorsqu’un patient utilise une médiation ?
En quoi un ou une ergothérapeute a t’il ou elle intérêt à comprendre les processus thérapeutiques dans le cadre d'une thérapie médiatisée?
L'ergothérapie est-elle une psychothérapie médiatisée?

De nombreuses questions qui sont loin d'avoir toutes trouvées des réponses...et qui nécessitent que nous nous attelions à la rude tâche collective de conceptualiser cette facette psycho-dynamique de notre métier. La théorisation de notre métier est une voie fondamentale pour l'élaboration de nos pratiques. Or en ergothérapie, version psy, nous constatons que les modèles centrés sur l'activité humaine, même lorsqu'ils semblent tenir compte de la subjectivité de la personne, restent plutôt dans le domaine d'un "Moi" qui pense diriger, avec ses fonctions cognitives et décisionnelles. C'est oublier un peu vite les méandres obscures de l'inconscient qui peut mettre quelque peu en difficulté notre cerveau. C'est peut-être pour cette raison que bon nombre d’ergothérapeutes travaillant dans ce secteur vont approfondir cette conceptualisation nécessaire en allant du côté de l'art-thérapie, de la psychologie, voir de la psychanalyse, lorsqu'il s'agit d'utiliser des activités créatives et expressives, qui peuvent être transversales à tous ces métiers.

C'est un peu comme si, pour les ergothérapeutes, deux voies étaient possibles, qu'il nous reste à concilier:

Une voie du soin psychique qui peut s'appuyer sur le modèle psycho-dynamique pour travailler les profondeurs intra-psychique, en utilisant des médiations expressives, ou s'appuyer sur les TCC pour modifier des comportements causant souffrance ou inadaptation.

Une voie de la ré-habilitation (réadaptation) se centrant plutôt sur des activités humaines et/ou thérapeutiques, avec l'intention d'aider la personne à (re)devenir autonome dans ses activités, activités devenant alors, alors plus un objectif qu'un moyen d'expression. Les théories de l'activité humaine trouvent alors toute leur place dans ce domaine.

Le développement des modèles en ergothérapie nécessite de faire des liens entre les théories de l'activité humaine et celles du sujet, dans ses processus psychiques, cognitifs, psycho-affectifs, émotionnels. Le manque de pont entre ces deux versants pose d'ailleurs souvent problème aux élèves lorsqu'ils décident d'écrire des mémoires sur la psychiatrie et la psychologie médicale, car ils se perdent dans des modèles globaux très vastes et parfois même contradictoires ! En 2018 la revue "Ergothérapies" a proposé la publication d'un dossier sur l'ergo en psy, ouverts à tous les modèles conceptuels pour tenter d'y voir un peu plus clair. Peut-être cela impulsera-t-il l'envie de poser les jalons d'un modèle appliqué polyphonique ou de trouver des lignes directrices un peu plus confluantes et peut-être, Européennes...

Cet article se propose d'évoquer rapidement le versant psycho-dynamique Freudien et Winnicottien et de défendre l’intérêt à conserver cette voie psycho-dynamique qui peut parfois sembler éloignée de notre métier. D'autres articles de cette section, développent de façon plus approfondie, les théories de Freud, Winnicott , Anzieu , Roussillon et Mélanie Klein. Les théories de ces auteurs sont plus ou moins développées et, le plus souvent, un article présentant l’intérêt en ergothérapie résume ce qui peut nous être le plus utile.

Freud ou Winnicott?

Le plus classiquement, lorsque nous voulons analyser la situation thérapeutique sous un angle psychodynamique, nous nous dirigeons vers les théories d'inspiration psychanalytiques, même si actuellement les tendances évoluent et tendent à prendre en compte aussi, les dimensions cognitives grâce aux avancées des neuro-sciences. Deux auteurs principaux peuvent nous donner des éclairages importants d'une part pour tenter de comprendre ce qui se passe dans l'espace intérieur, dans le psychisme du patient (Version Freud) et d'autre part d'essayer de comprendre ce qui se passe dans l'espace intermédiaire, lorsque des éléments intra-psychiques se projettent dans cet espace, grâce à une médiation concrète (version Winnicott). J'utilise, pour l'enseignement et dans une tentative de simplification autour de ces deux auteurs, une ligne directrice autour de la notion de ce que je nomme les 3 espaces, intérieur, intermédiaire et extérieur. (voir méditations personnelles ).

De nombreux ergothérapeutes écrivent comme en témoignent les livres collectifs sur ce sujet tels que: "Être ergothérapeute en psychiatrie" (sous la direction de Florence Klein, éditions Eres), "Clinique et médiations" (Sous la direction de F. Klein, chez L'Harmattan, co-écrit par des thérapeutes pluri-disciplinaires) ou encore l'ouvrage "De la souffrance psychique à la ré-adaptation", édité par l'ANFE (Solal, sous la direction d'Hélène Hernandez). Yn certains nombre de ces auteurs se référent aux théories psycho-dynamiques. Dominique Sement repose les fondements théoriques Freudiens qui peuvent nous guider dans nos prises en charge, de façon claire et synthétique, dans la revue "Ergothérapies" de Juillet 2016. Cette lecture selon le modèle Freudien, semble être celle qui conduit le plus les ergothérapeutes à se rapprocher d'autres corps de métier, entrer dans une formation complémentaire, voir même à changer de métier. La question qui se pose souvent de savoir s'il s'agit ou non encore d'ergothérapie est souvent présente dans cette lignée de référence, qui nécessite un travail dans les eaux du sens et de l'inconscient. Il reste à voir, dans le futur, si l'ergothérapie et les ergothérapeutes souhaitent conserver cette branche...Cette "lignée" d'ergothérapeutes qui utilisent des "lunettes" psycho-dynamiques d'inspiration Freudienne, pour lire leurs pratiques, est celle de ceux qui sont le plus souvent d'abord intéressés par le fonctionnement intra-psychique de la personne, donc par l'être, le sujet, l'humain, quel que soit le nom qui lui est donné. Il ne s'agit pas de modifier les comportements visibles, le plus souvent gérés et organisés par le moi, au sens de la conscience et de la volonté, mais de tenir compte aussi de toutes les autres instances intrapsychiques, telles que proposées par Freud (çà, moi, surmoi) ou par d'autres (le soi Jungien par exemple) et surtout des notions de désir et d'inconscient.

Isabelle Pibarot dans son livre "Une ergologie", (2013, éditions De boeck et Solal.) redonne ses lettres de noblesse à la transitionnalité de Winnicott, qui demeure un des modèles psycho-dynamique le plus cohérent avec notre pratique et sur lequel nous pouvons prendre appui. Elle nous rappelle combien le modèle de Winnicott est important et elle développe amplement le concept de transitionnalité et son importance dans la compréhension de notre pratique.Elle parvient même dans ses écrits, à donner du sens à deux prises en charge, l'une en fonctionnel et l'autre en psychiatrie, ce qui demeure une gageure car actuellement, la tendance consiste plutôt à faire entrer la psy dans le domaine du fonctionnel, même si çà coince un peu parfois...Nous pouvons constater que cette lignée Winnicottienne, elle, nous permet une lecture tant dans le fonctionnel que dans la psy, même si pour cela il a fallu que ce soit Isabelle Pibarot ,devenue psychanalyste, qui puisse le théoriser. Cette "lignée" d'ergothérapeutes plus Winnicottiens, s'intéresse à ce qui se joue dans l'espace intermédiaire entre dedans et dehors de soi.

Une question demeure, pourquoi donc les ergothérapeutes ayant une paires de lunettes psycho-dynamique glissent-ils vers des pratiques qui semblent loin des eaux de la volition et de la performance occupationnelle? Peut-être manquons nous tout simplement d'une formation plus clairement approfondie dans ce domaine. Ou peut-être la tendance actuelle demeure t-elle dans des eaux plus de surface, plus comportementales et donc plus faciles à comprendre, voir parfois plus rassurantes pour nos volontés conscientes. La question qui va se poser dans les années à venir sera de savoir si oui ou non, les ergothérapeutes travaillant en psychiatrie vont pouvoir se doter d'un corpus de textes de réflexion intégrant cette ligne psycho-dynamique ou abandonner l'utilisation des médiations expressives, créatives et porteuses de sens, de métaphores signifiantes et symboliques, à d'autres thérapeutes. Ce qui me semblerait dommage car notre lecture de la transitionnalité, de la notion d'espace intermédiaire et donc de cadre thérapeutique nous permettent d'avoir une place dans l'utilisation des médiations expressives.

Intérêt du versant psycho-dynamique

L'ergothérapie se centre sur la personne en activité et sur ses capacités d'autonomie. Nous pourrions penser qu'à priori, elle ne se propose pas, en première intention, de modifier le fonctionnement intra-psychique du patient, mais de l'aider à retrouver un mieux être et à pouvoir utiliser au mieux ses capacités pour s'intégrer socialement, se réaliser personnellement et être autonome. Mais comment peut-on définir l'autonomie psychique d'une personne? Peut-elle uniquement se lire dans sa capacité à pratiquer des activités de productivité, repos, loisirs? Doit-on se limiter à penser que si un patient peut utiliser l'activité de façon adaptée? Et adaptée au regard de qui? Peut-on se satisfaire de la notion d'activité signifiante ou significative? (voir activités ou médiations? )

Lorsqu'un patient vient en ergothérapie, il est possible d'observer, un moment d'expérience vécu dans le décours de sa façon d'être du moment. Ce qui nous apparaît dans un premier temps, c'est un comportement lié à une situation inter relationnelle et médiatisée, l'acte d'ergothérapie, et que nous modifions par notre présence et les modalités de notre dispositif thérapeutique. Il serait alors logique de penser que savoir repérer les comportements extérieurs, visibles, serait suffisant pour nous permettre d’assurer une ré-éducation, voir une éducation parfois, dans le but d’une ré-insertion sociale, d’une adaptation comportementale satisfaisante pour favoriser une vie en société. Et dans une certaine partie des cas, cela peut s’avérer suffisant. Mais le "simple" constat des comportements extérieurs se confronte parfois à des échecs. Pour certains patients, la simple constatation de ce qui est apparent en vue d’une ré-adaptation, se heurte à des comportements pathologiques répétitifs, incompréhensibles et qui ne cèdent pas aux intentions volontaristes et ré-éducatives. La psychose, en particulier, refuse obstinément d’entrer dans un moule pré-fabriqué. Ce sont souvent ces personnes qui vont nous pousser à essayer de comprendre des modes de fonctionnement qui nous sont étrangers et qu’il ne suffira pas de normaliser pour que le patient vive mieux.

De même, l’aspect clinique psychiatrique classique, au sens d'une connaissance des symptômes ne conduit pas à la compréhension de la formation des symptômes. Cet aspect va nous permettre essentiellement de savoir observer et décrire le patient. Cette observation, cette description du patient lors de cet instant particulier, vient s'inscrire au côté des éléments cliniques et des observations d'autres soignants, pour contribuer au diagnostic médical et pouvoir communiquer avec les autres soignants. Mais ce n’est que la partie immergée de l’iceberg. Savoir identifier des troubles psychiatriques ne nous permet pas de comprendre les processus intra-psychiques qui ont conduit à des symptômes, ni de comprendre comment le fait d'utiliser une médiation va permettre un changement intra-psychique. Si nous nous situons dans une perspective psychodynamique, nous ne devrions idéalement pas travailler sur les symptômes, ni pour les réduire, ni pour lutter contre. Il est important de comprendre et connaître les notions de structure, de relation d'objet et de phénomènes transitionnels. Sans avoir une réelle compréhension du psychisme et de la construction identitaire du sujet, les symptômes demeurent des catégorisations et des classifications, qui ne nous aident pas dans une pratique qui devrait centrée sur les capacités et les ressources de la personne, tant conscientes qu'inconscientes.

Voilà pourquoi nous pouvons nous appuyer sur le modèle psycho-dynamique. Il va contribuer à nous aider à comprendre la construction du identitaire de la personne, ce qui pourrait sembler être une "simple" compréhension théorique, mais aussi et surtout, à comprendre le lien entre les conflits intra-psychiques et ce qui se joue dans la médiation. Nous pourrons ainsi mieux comprendre ce qui concerne la constitution des objets internes et externes (au sens objectal, d'objets d'amour), à différencier et relier les objets extérieurs et concrets (au sens d'un objet matériel), pouvant devenir symboliques, porteurs d'un sens issu de l'espace intra-psychique et de l'histoire de la personne. Le travail de liaison signifiante entre les objets internes et externes de la personne et les objets concrets matérialisés, s'accomplit dans les mouvements entre dedans et dehors, qui se passent dans l'espace transitionnel, et grâce aux processus de projection et d'introjection.

L'intégration des éléments de compréhension des processus intra-psychiques et surtout celle de l’élaboration psychique qui passe par la matière, peut donner du sens à notre pratique. Permettre à une personne de s'exprimer à travers la manipulation concrète d'une matière, pas seulement pour projeter des éléments intra-psychiques, mais pour renouer avec la capacité de mettre en formes, au sens d'une représentation externe dans une matière/objet, reste une proposition thérapeutique possible pour des ergothérapeutes. L'expression médiatisée nécessite un intérêt pour l'espace interne de l'être. Cette mise en représentation sera la voie vers la mentalisation et l'élaboration psychique des pulsions, des traumas, des deuils, etc...Pour certains patients (psychose et état-limites) la verbalisation pure ne permet pas d'aboutir à ce processus de représentation et la voie de la symbolisation, au sens d'exercer cette capacité même si le sens en échappe au patient ou à nous, sera facilitée par la matière malléable. Symboliser n'est pas uniquement la capacité à décoder et donner du sens à un objet/dessin/peinture, mais la capacité à produire quelque chose de sensé, et non pas utilitaire ou esthétique.

Enfin, utiliser un modèle psycho-dynamique peut nous permettre de mettre en place une thérapie visant à une forme de psychothérapie spécifique: une psychothérapie médiatisée permettant une introspection concrète. Mais même sans aboutir à une telle forme de thérapie, le modèle psycho-dynamique reste un moyen de décoder notre pratique. Nous ne sommes ni psychologues, ni psychothérapeutes de formation, mais le mot thérapeute est néanmoins bien contenu dans notre nom et il est tout à fait possible de faire le choix d'approfondir notre pratique dans cette intention. Plusieurs pistes peuvent nous y aider: des formations complémentaires, une expérience thérapeutique personnelle, des co-animations avec des psychologues ayant une pratique des médiation. (Ce qui n'est pas le cas de toutes les formations initiales de psychologues) et bien évidement, une supervision.

Les écrits de cet article sont la propriété intellectuelle de sa créatrice , Muriel Launois,

Ils sont le fruit de lectures diverses et variées (article de 2010)
Les erreurs sont donc toujours possibles et n'engagent qu'elle...

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