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Rappels pathologiques schizophrénie



Rappel clinique

Pathologie multi-factorielle, caractérisée par un processus de dissociation mentale, un syndrome délirant et un syndrome autistique. Alternance de phases aiguës de décompensations et de phases de stabilisation. Passage à la chronicité.

Un powerpoint est proposé en cours, avec des créations et des paroles de patients afin d'illustrer le rappel clinique.

Syndrome dissociatif
Processus de dislocation mentale, rupture de l'unité psychique. Cela se manifeste à l'extérieur par la discordance (ambivalence, impénétrabilité, bizarrerie, détachement du réel).
  • Dissociation intellectuelle : trouble du cours de la pensée (type fading ou barrages), troubles du langage (type néologismes ou mutisme), altération du système logique (type pensée magique ou rationalisme morbide), troubles de la concentration.
  • Dissociation des fonctions affectives :altération des relations affectives (type athymhormie, ambivalence affective, froideur ou émoussement affectif) et régression instinctivo-affective. (absence de vie sexuelle, masturbation)
  • Dissociation psychomotrice : aboulie apragmatisme, négativisme psycho-moteur, stéréotypies, catalepsie, catatonie, maniérisme, mimiques discordantes.

Cette rupture de l'unité psychique, ce syndrome dissociatif, conduit donc à une aliénation de contenant psychique : c'est comme s'il n'existait pas de contenant psychique, au sens d'une matrice de pensée cohérente et individuelle qui permette de se penser et de se sentir différent d'autrui (distinction du moi et du non moi). Il faut donc retenir essentiellement, pour la compréhension des processus de dislocation psychique:
  • Discordance entre pulsions (pôle interne) et représentations chargées de les signifier.
  • Passages à l'acte non mentalisés pour décharger les pulsions : expression directe des pulsions sans distanciation imaginaire et symbolique.
  • Pensée réifiante : possibilités intellectuelles de représentations projetées sur l'extérieur. Ce qui est normalement reconnu comme activité mentale interne est confondu avec la perception du réel, qui fait, ensuite, retour dans la personne.

Syndrome délirant
le délire paranoïde est une tentative de reconstruction du monde extérieur. C'est un mécanisme de défense archaïque et coûteux.
  • Polythématique : dépersonnalisation, dysmorphophobie morcellement, idées de dé-réalisation, syndrome d'influence, persécution, mégalomanie, érotomanie, mystique.
  • Mécanismes multiples : intuition, hallucinations (auditives, transformations corporelles, sensations cénesthésiques diverses), interprétation, imaginatif, automatisme mental. (c'est comme si une volonté étrangère prenait la place de la volonté du patient, phénomènes de voix, écho de la pensée)
  • Non systématisé: non structuré, pas de thème directeur, flou. il n'est pas systématisé et les idées sont juxtaposées, incohérentes, sans lien. Il remplace la réalité (création d'une néo-réalité). Adhésion totale au délire et angoisse majeure.
Le syndrome délirant est donc responsable d'une aliénation de contenu : Il est important de se souvenir que le délire d'un sujet est un mécanisme de défense, archaïque certes, mais de défense tout de même. C'est sa façon à lui ou à elle de tenter de reconstruire un monde plus adéquat aux pulsions de son ça. Le délire sera, de plus, un témoignage de la façon dont la personnalité du ou de la patiente a tenté de se construire malgré tous les avatars de son évolution.

Syndrome autistique
  • Tentative de reconstruction du monde intérieur. 
  • Évasion dans un monde clos avec absence de contact avec autrui. Perte de contact avec la réalité et prédominance de la vie intérieure. 
  • Repli sur soi, indifférence, clinophilie, mutisme.


Différentes formes cliniques


Description catégorielle
  • Schizophrénie simple : elle s'installe entre 15 et 25 ans, de façon insidieuse, sur une personnalité schizoïde. Progressivement le repli sur soi, l'isolement, le désinvestissement de la vie sociale l'apragmatisme, apparaissent. Les bizarreries affective et comportementales sont aux premiers plans, mais pas le délire.
  • Schizophrénie paranoïde : Après un ou plusieurs épisodes aigus. Il y a une dissociation profonde et un syndrome délirant. Les thèmes du délire sont: la persécution, l'influence, la métamorphose corporelle, la possession, la jalousie. Les mécanismes sont interprétatifs, imaginatifs, hallucinatoires. C'est la plus accessible aux traitements et qui évolue progressivement vers un délire chronique.
  • Schizophrénie dysthymique : Association de symptômes de dissociation et des troubles de l'humeur. Entre les accés, marqués par des symptômes dépressifs ou maniaques, la personnalité est peu dissociée. Le pronostic est meilleur mais le risque de suicide élevé.
  • Hébéphrénie :C'est la forme la plus grave du processus dissociatif. Le début est lent, le délire absent ou pauvre. L'évolution déficitaire est rapide, avec appauvrissement relationnel, discordance de la pensée, dévitalisation, désinsertion sociale majeure.
  • Hébéphréno-catatonie : Dissociation et troubles des conduites sociales, avec un mode de fonctionnement psychopathique ( comportements anti-sociaux). Un autisme, un appauvrissement idéïque et des conduites inadaptées en sont caractéristiques.
  • Héboïdophrénie : Eléments psychopathiques surajoutés.

Description dimensionnelle
  • Symptômes positifs : idées délirantes, hallucinations, agressivité, agitation, troubles de cours de la pensée.
  • Symptôme négatifs : retrait, pauvreté affective, anhédonie, apathie, manque de contact, ralentissement moteur.



Rappel psycho-dynamique


Les sujets psychotiques ont un espace psychique soit clivé, c’est à dire comme dispersé en petits morceaux indépendants les uns des autres à l’intérieur du psychisme de la personne. (Comme si la haine et l’amour pouvaient co-exister en s’ignorant, ce qui explique le terme d’ambivalence proposé pour ces personnes). Soit l’espace intérieur, qui n’en est pas vraiment un, est fusionnel, c’est à dire comme si l’espace intérieur n’était pas distingué de l’extérieur. Il y a comme un "grand tout", où la toute puissance infantile imaginaire de la personne tente de régner. Soit cet espace intérieur devient clos au monde extérieur et totalement autistique. Les contenus psychiques sont délirants. La référence Freudienne nous donne une vision psycho-dynamique de ce qui se passe entre le principe de réalité et le principe de plaisir


Le principe de plaisir

Le sujet psychotique, dominé par les processus primaires archaïques, est comme traversé par une énergie libre, pulsionnelle qui tend à trouver sa satisfaction dans l'immédiateté et dans la décharge motrice. CLe principe de plaisir est donc régit par le ça, qui prédomine. Le Ça est le pôle pulsionnel de la personnalité, il est la partie obscure, impénétrable de notre personnalité.Il est donc le réservoir de nos pulsions. La pulsion a deux versant : un versant somatique issu d’un besoin physiologique vital et un versant psychique, issu de la possibilité de mettre en mots.La satisfaction immédiate prévaut. C’est la notion de principe de plaisir. Le ça est nécessaire à notre survie, à nos besoins vitaux et fondamentaux, mais nécessite d’être canalisé. C’est là où règnent les processus primaires de dé liaison, chaos, toute-puissance, immédiateté, sans aucune conscience morale et éthique. Freud considère la pulsion comme une sorte d’énergie libre dans le psychisme de la personne. Or cette énergie ne peut demeurer en cet état et tend vers la décharge de la pulsion pour revenir à un état plus stable.. C’est le moi qui va contribuer à lier cette énergie libre.

Selon sa structure, le sujet va pouvoir utiliser cette énergie de différentes façons. Ainsi, pour les sujets psychotiques les pulsions sont agies directement, comme si la personne était directement agie par ses pulsions, sans un véritable sentiment d'existence personnel. Il n'y a pas le passage par la pensée et donc pas de distanciation possible. Au départ, pour l’enfant, c’est principalement la mère qui doit effectuer ce travail du lien entre la demande, le besoin de l’enfant et la réponse qu’elle va lui donner. Il faut qu’il y ait une adéquation entre demande et réponse, pour que l’enfant puisse passer de la représentation d’objets à la représentation de mots. Ce n'est que progressivement qu'il y aura une suspension possible de cette décharge, lorsque l'attention et la mémoire permettent d'imaginer qu'il y aura une autre issue, de se souvenir qu'il est possible de différer. Cela s'appuie sur suffisamment d'expériences de ce type répétées pour pouvoir être intégrées. Alors, à ce moment, le principe de plaisir qui pousse à l'immédiateté, pourra faire place à l'intégration du principe de réalité.

  • Le principe de plaisir, d’une part tend donc à revenir à une inertie, c’est à dire un degré d’excitation zéro (le désir aboutit donc en fait à un leurre, fuite du déplaisir certes, mais aboutissement à l’inertie)
  • D’autre part le principe de plaisir est dominé par un caractère compulsionnel au cours duquel le sujet se laisse dominer par le besoin de répéter une situation, que celle-ci soit réellement plaisante ou non. Il y a donc une dimension compulsive et d’immédiateté dans le principe de plaisir, qui devra progressivement, être différée.


Le principe de réalité


Le principe de réalité permet d'attendre et de mettre une limite, un frein, à la toute-puissance pulsionnelle. C'est la construction progressive du Moi qui se différencie progressivement du Ca. Il lui soutire de l’énergie libre (processus primaire) et la lie dans des représentations psychiques de plus en plus élaborées, grâce au système perception-conscience. Il soustrait progressivement de l'énergie au principe de plaisir, pour l'organiser, la lier dans des intentions, des buts, des projets. Les pulsions ont besoin d’être liées dans des processus dits secondaires, dans des élaborations psychiques, des compréhensions intellectuelles, des sublimations artistiques, pour être intégrées de façon non destructrice et vivables au quotidien. Or le moi, qui est l'instance susceptible de lier l'énergie pulsionnelle,  demeure morcelé dans la psychose.

En plus des compromis nécessaires avec le ca et le surmoi, le moi doit tenir compte du monde extérieur. La réalité vient donc mettre en place ce que Freud nomme " le principe de réalité ". C’est cela qui mettra un frein aux processus archaïques basés sur l’illusion de toute-puissance. Les pulsions de destruction trouvent, elles aussi, une limite à leurs expressions chaotiques. La réalité vient poser des limites, des frustrations, mais aussi et surtout, canaliser et permettre à des personnes de vivre ensemble selon un consensus commun. Ce principe de réalité va se retrouver dans la confrontation au matériau concret, dans l’existence des différents cadres thérapeutiques, dans l’existence et le respect des autres personnes, dans le respect et la référence à la Loi. C'est donc aussi dans la construction du surmoi que ce principe de réalité va avoir un impact.

Le moi tient compte du principe de plaisir (régit par le çà principalement ) et du principe de réalité (régit par le surmoi essentiellement). Contribuer à restaurer ce principe de réalité, contribue à l'étayage d'un surmoi souvent mal intégré pour les personnes psychotiques et donc aussi à l'étayage du moi des sujets psychotiques. Divers moyens seront à notre disposition concernant la relation, le cadre et la médiation, pour renforcer ce principe de réalité. Pour permettre cette intégration du principe de réalité, la parole est fondamentale, en tant que fondatrice du sujet, qui parle et qui existe, marqué par la loi. La fonction parentale exercée là est liée au paternel.

"La loi, quel que soit le système de ses énoncés, dit au sujet: c'est là qu'il y a de l'interdit, sans quoi tu serais fou, tu ne pourrais pas parler". (Freud).

Le moi de la personne, constitué, permet alors, l’existence d’un espace intérieur différencié du dehors et d’autrui. Pour les personnes psychotiques, il est possible de se demander si cette étape sera jamais réellement et totalement acquise. Néanmoins, c’est vers cette tentative que peut tendre la thérapie de ces personnes.Le travail thérapeutique se fera donc essentiellement autour de l’intégration du processus de réalité.




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