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Accueil » En chirurgie bariatrique » Une vision holistique

Somatique ET psychique


Le travail proposé à des patients en situation d'obésité et en demande d'une chirurgie bariatrique à Nancy (hôpital de Brabois), nécessite un parcours d'ETP long qui va demander un engagement important aux personnes qui souhaitent s'y inscire. Ce parcours prend en compte aussi bien la dimension somatique, sur le plan médical et chirurgical, que la dimension psychique, tant du côté d'une expertise psychiatrique que d'une nécessaire psychothérapie concernant les troubles du comportement alimentaires, quelle que soit leur origine (histoire personnelle, traumas, dépendance de type addictive...).

Nous ne reprendrons pas ici, tout le travail proposé dans le parcours pour nous centrer plutôt sur les activités thérapeutiques proposées par les ergothérapeutes. Si vous souhaitez aller plus loin, un powerpoint est disponible sur les TCA et le dispositif de thérapie global proposé dans le parcours d'ETP de Nancy. Je dois remercier l'équipe des diététiciennes qui m'ont permise, grâce à leur propre powerpoint, de pouvoir élaborer celui qui vous est proposé ici.Il est utilisé en cours sur l'ETP, mais d'une façon plus résumée et ludique....

Dans cet article, nous voudrions témoigner d’un travail de collaboration, de réflexion, d’analyse, autour d’activités thérapeutiques proposées dans un parcours d’ETP par des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes. Les séances mises en place dans le cadre d’un parcours en éducation thérapeutique ont comme principales caractéristiques d’être proposées en groupe, de durer deux heures et de laisser la parole des patients être le c½ur de ces échanges.


Une construction progressive du sens

La préparation de ces ateliers a nécessité un travail de réflexion collaborative, pour positionner l’intérêt de chacun d’entre eux et réfléchir au lien entre ces activités. La notion de « gestion du stress »a été notre c½ur de réflexion, pour créer du lien entre les différentes activités. Un power point a été réalisé, pour être proposé lors de la séance de présentation des activités et pour permettre un choix éclairé des patients. Cette notion de stress est en effet, souvent abordée et nommée par les patients, comme une sorte d’état qu’ils ressentent tous, plus ou moins, et dont la définition semblait englober toute une gamme d’émotions mal identifiées.

Dans ce powerpoint le stress était présenté rapidement, sous l’angle de quelques mots clefs métaphoriques, comme un mécanisme d’adaptation et de défense à la base, un séisme biologique de réactions hormonales en chaine, un héritage préhistorique incitant à l’attaque ou à la fuite, une impasse lorsque la notion d’action-réaction n’est plus possible, une énergie qui ne trouve pas à s’intégrer dans le corps et le psychisme. La notion, illusoire, d’un stress positif était abordée, ainsi que l’existence de pressions externes ou internes déclenchant le stress.

Une question permettait de proposer un lien entre nourriture et stress : comment chaque personne va-t-elle réagir face à des pressions internes ou externes, en fonction de son histoire et de sa façon d’être ? L’idée de ce premier débat était de permettre aux patients d’entendre que leur mode de « gestion » du stress et des émotions qui en découlent, c’est-à-dire l’utilisation de la nourriture comme anti-stress (au moins pour une partie d’entre eux) ne pourrait plus être possible après leur opération et qu’il leur faudrait trouver d’autres modes de « gestion » de leurs émotions.Il est à noter que le terme de gestion n'est guère à employer, car il s'agit de vivre ses émotions plutôt que de les gérer. Ce terme renvoie, en effet, à une notion plutôt volontariste et souvent illusoire, mais dans un premier temps, c'est celui qui s'était imposé et qui semblait bien parler aux patients eux-mêmes. Il a été peu à peu abandonné.

Une fois le stress établi comme une énergie excessive et « mal » utilisée, les activités thérapeutiques permettant la gestion du stress étaient alors explicitées comme permettant de:

  • Décharger l’énergie en trop dans les activités physiques en sachant lesquelles pratiquer et comment pour inciter l’utilisation de l’activité physique.
  • Baisser la tension énergétique excessive grâce à la détente et au lâcher prise de la relaxation active et hypno-relaxation.
  • Transformer cette énergie en permettant son expression créative, métaphorique et verbale lors du groupe centré sur les émotions et de la psychothérapie individuelle, fortement conseillée par la psychiatre expert, réalisée avec des praticiens extérieurs.
Les personnes pouvaient alors, après cette présentation succincte, décider du chemin qu’ils souhaitaient emprunter pour leur parcours personnel. Ce powerpoint a été remplacé, pour des raisons pratiques, par une présentation orale lors d’une table ronde et une modification plus profonde a été de ne pas se centrer uniquement sur la "gestion du stress", mais d'ouvrir à une notion plus large une palette des émotions en se recentrant également, sur la notion de nourriture émotionnelle. Cette modification a été liée au fait que l'intégration progressive à l'équipe pluri-disciplinaire s'est approfondie, par un travail autour du sens de ce qui était proposé et une harmonisation de la complémentarité de nos pratiques.



Groupes d'information et de parole

Le parcours de chirurgie bariatrique du CHRU de Nancy dure environ 1 an. Il est émaillé d’hospitalisations, de bilans divers, de consultations somatiques et psychologiques, de tables rondes avec des diététiciennes. Une prise en charge globale est ainsi mise en place, s'articulant autour de 5 tables rondes obligatoires.

  • Table ronde d'informations: cette table ronde est proposée par l'équipe médicale et permet de recevoir une information sur les bénéfices et les risque d'une opération chirurgicale, ainsi que la nécessité de s'engager dans un parcours long, d'une durée d'un an environ. Les patients et patientes entendent alors que de nombreux rendez-vous médicaux et psychologiques seront nécessaires, ainsi qu'une expertise psychiatrique.
  • Table ronde sur les fausses croyances: Les diététiciennes proposent une table ronde d'informations, sur la base d'un questionnaire qui met en évidence les "fausses" croyances autour de l'alimentation. La nourriture plaisir prend tout son sens et toute sa place, ainsi que la nécessité d'écouter son corps et surtout ses signaux de faim et de satiété.
  • Table ronde sur la nourriture émotionnelle: Également animé par les diététiciennes, la notion de nourriture émotionnelle est abordée, avec des informations et des discussions sur le lien entre nourriture et émotions. La notion de modification des stratégies pour "gérer" les émotions qui étaient habituellement "gérées" par la nourriture est donc abordée. Le groupe "vivre ses émotions" est alors décrit.  3 autres groupes d'activités thérapeutiques, proposées sont également explicités et les personnes sont invitées à participer à l’un d’entre eux au moins, selon leur choix.
  • Groupe "vivre ses émotions": Ce travail d'expression est proposé par une ergothérapeute plus « psy », formée à des pratiques psycho-corporelles, à l’hypnose Ericksonienne et à des pratiques projectives. Le groupe d'expression des émotions est devenu, en 2020, un groupe obligatoire, car il a été identifié comme permettant de découvrir un temps de parole groupal et ludique qui incite à aller en psychothérapie individuelle et comme une plateforme permettant de faire le point sur les différentes façons de canaliser, exprimer, vivre et transformer les émotions. J'anime ce groupe das l'intention de faire découvrir que l’émotion vient s’inscrire comme une interface entre le corps et l’esprit, dans sa dimension consciente et inconsciente. (voir article).
  • Table ronde de rencontre avec des personnes déjà opérées: cette table ronde est très appréciée et permet aux patients et patientes de poser toutes les questions qu'ils souhaitent à des personnes opérées. Ces dernières ne sont pas que des personnes ayant bien vécu leur opération afin de ne pas amener de biais incitatif...



Activités thérapeutiques

3 groupes d’activités thérapeutiques complètent ce dispositif. Lors de la troisième table ronde, animées par les diététiciennes, ces activités sont présentées et les personnes sont donc invitées à participer à l’un d’entre eux au moins, selon leur choix.

  • Le groupe autour des activités physiques va permettre une discussion sur l’intérêt de l’activité physique et sur les possibilités de chacun de recommencer à mettre en place de telles activités. Il est animé par un kinésithérapeute. Une plateforme de médecine du sport peut compléter, si nécessaire, ce temps de discussion et d’échanges. Cette plateforme permet un réentrainement à l’effort proposé par un EAPA ou un kinésithérapeute, après une visite auprès d’un médecin de rééducation et un bilan réalisé par un kinésithérapeute. 8 à 10 séances peuvent être pratiquées.
  • Le groupe « ménager ses articulations » est proposé par une ergothérapeute plus « fonctionnelle ». Un brainstorming permet aux patients de nommer les articulations qui sont en souffrance pour eux, sous la forme de post-it placés sur le dessin d’un corps humain. Les stratégies d’amélioration de ces difficultés sont alors évoquées, partagées, discutées, venant autant de l’ergothérapeute que des autres participants. Discussions et expérimentations constituent l’essentiel du travail de ce groupe. (voir article)
  • Le groupe de relaxation active et d’hypno-relaxation va permettre une initiation à 5 méthodes:
    • Les auto-massages avec travail autour du moi-peau, de la conscience des limites corporelles, de la bulle de sécurité et de l'enveloppe psychique vont favoriser une meilleure écoute et conscience de soi. Le contact avec le corps, parfois évité pour certaines personnes est ainsi reconvoqué.
    • Les mouvements lents et doux pour retrouver l'idée que toutes les articulations peuvent bouger en pleine conscience. Le fiat de mobiliser les articulations dune façon lente et douce permet aux patientes de retrouver le gout de bouger, non pas pour maigrir mais pour être
    • La respiration qui va permettre d'entrer en conscience du lien entre l'espace interne et l'espace externe de soi. Cet espace interne est très souvent ignoré par les personnes en situation d'obésité et le mouvement du diaphragme est une bonne occasion pour favoriser ce travail de façon volontaire et active
    • La relaxation qui va permettre la découverte du lâcher prise, du bien-être dans le corps qui est , le plus souvent, vécu comme un mauvais objet. La sensation de lourdeur et l'image péjorative du laisser aller sont souvent associées au lâcher prise, avec un sentiment de culpabilité de "ne rien faire", n'aident pas ces personnes à pouvoir écouter leurs corps. Ressentir du plaisir juste à être là et non pas à faire quelque chose, nécessite un bon sentiment de valeur et de sécurité interne.
    • L'hypnose ou plus exactement la découverte de quelques exercices de base de l'auto-hypnose. Ces exercices simples permettent de sortir des fausses attentes magiques autour de l'hypnose, de resituer le nécessaire travail intra-psychique personnel et de faire vivre à la personnes ses compétences psychiques. Le fait de pouvoir "amener" dans une zone du corps de la chaleur ou de l'expiration sont les exercices de base du travail en état de conscience modifié. La respiration de légèreté clôture ce travail. (voir article).

Les patients sont donc invités à choisir au minimum l’un de ces groupes. Ils se déroulent tous selon la méthodologie de l’ETP : des séances groupales de deux heures, privilégiant la parole et les stratégies des patients. Ils ont tous lieu une seule fois, sauf le groupe de relaxation auquel les participants peuvent décider de venir 1,2 à3 fois avant et/ou après l’opération.







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