Au fil des années d'enseignement et poussée surtout par les questionnements des étudiants, de plus en plus exigeants en termes de compréhension de notre pratique en ergothérapie, au fil des interactions avec d'autres enseignants et de l'avancée de la conceptualisation de l'ergothérapie au c½ur des sciences de l'occupation, des modifications progressive de l'enseignement que je propose sont toujours nécessaires. Le modèle psycho-dynamique que j'affectionne personnellement, nécessite des aménagements, des liens signifiant, des ponts avec d'autres théories qui s'affirment. Une question principalement me pousse à toujours plus de clarification et de tentative de simplification. Comment proposer une vision intégrative de l'ergothérapie dans l'enseignement en psychiatrie et psychologie clinique? C'est pour continuer à être au plus proche de cette démarche intégrative que je propose une grille de lecture durant les cours et que je vous propose de découvrir. Cette grille évolue au fil des années...
C'est également dans cette intention intégrative que je tente depuis cette année, de proposer une vision de plus en plus processuelle pour les vignettes cliniques du semestre, c'est à dire de proposer un travail à partir des processus thérapeutiques possibles pour des personnes, au lieu de travailler en termes d'objectifs pour des pathologies. (voir résumé sous forme de schémas)
Le passage au bio-psycho-social
Actuellement nous voyons se dessiner, le passage de plus en plus marqué du modèle bio-médical, au grand paradigme de soins bio-psycho-social. Idéalement, nous devrions donc tous et toutes, thérapeutes, aller vers ce méta-modèle sociétal, qui est finalement presque naturel pour les ergothérapeutes, centrés sur une vision holistique de la personne.
D'autres visions du soin prennent la forme de courants plus généraux dans la manière de prendre soin de la personne. Nous pouvons alors parler de différents contextes de soin, souvent liés au choix institutionnels et aux lieux de soin (intra ou extra, centre de réhabilitation ou de remédiation cognitive). Tous ces courants différents rendent actuellement complexe la lisibilité et la clarté des choses, dans la mesure où il y a encore de nombreuses confusions entre le contexte et les concepts, le fait de se référer à un modèle conceptuel unique ou d'aller piocher les concepts qui nous sont nécessaires là où ils se trouvent (d'une façon intégrative), ou encore entre des concepts et des outils.(voir article )
Les modèles conceptuels : nommer, définir, clarifier
La définition de notre métier s’écrit, se tricote, se tisse, se noue de multiples manières et nous vient de nombreux horizons. Quelques exemples soulignent ce besoin de définition qui traverse notre pratique : Sylvie Meyer et son équipe ont fait un travail de recensement de la terminologie utilisée par les ergothérapeutes dans le monde. Les modèles centrés sur l’occupation humaine, s’infiltrent de plus en plus dans nos instituts de formation et lieux de pratique professionnelle. Du côté de la psy, en novembre 2015, sur l’impulsion de l’ANFE, le livre blanc en santé mentale est paru. Après ce travail collectif, le GRESM (groupe de réflexion en santé mentale) a été créé et se propose de poursuivre la réflexion sur nos pratiques. Ces quelques exemples parmi d’autres, nous montrent à quel point le besoin de repères, de définitions, de références est important, tant dans la pratique professionnelle que dans l’enseignement.
En termes d’enseignement, il me semble important de pouvoir d’abord différencier et distinguer les modèles interdisciplinaires, en les simplifiant. En « psy », il s’agit des modèles psycho-dynamiques (Winnicott et la transitionnalité), humanistes (Rogers et l’empathie), des TCC (thérapies cognitivo-comportementales qui se référent aux théories de l’apprentissage) et des thérapies systémiques ou interactives (qui se réfèrent aux dimensions groupales, qu’elles soient familiales ou sociétales). Lors de l’enseignement à l’IFE de Nancy, ces modèles sont travaillés en amont des cours par les étudiants et un choix leur est demandé, afin de les aider à commencer à formuler leur propre pensée et non pas à appliquer un seul modèle. La connaissance de ces modèles interdisciplinaires est garant de la possibilité de communiquer avec les autres thérapeutes, mais aussi de pouvoir structurer notre propre pensée et de proposer une pratique véritablement intégrative.
La notion de thérapie intégrative, qui nous vient des psychothérapies brèves, prolonge l’idée d’une vision holistique du patient, une notion chère à l’ergothérapie. Dans nos discussions entre enseignants, il est souvent souligné que toutes les approches devraient pouvoir coexister, en nous permettant d’utiliser ce qui convient, selon le patient, l’institution ou nos propres choix et orientations. A l’intérieur d’une pratique intégrative, nous pouvons alors nous référer à des concepts psycho-dynamiques, à des théories humanistes ou cognitivo-comportementales (en psy) ou à des concepts véhiculés par les modèles de l’occupation humaine. Cette préoccupation d’intégration qui traverse la santé mentale pourra peut-être nous permettre aussi d’entrer dans une dimension intégrative entre tous les ergothérapeutes, pratiquant plus en « psy » ou plus en « somatique », dépassant ainsi les anciens clivages qui ont parfois encore, la vie dure.
Les sciences de l’occupation, qui sont considérées comme se rapprochant des sciences fondamentales, trouvent souvent un écho dans les thérapies cognitivo-comportementales, avec leur souci de bilans et de protocoles prévisibles, engendrant parfois des confusions issues de cette proximité. Ces confusions sont clairement perceptibles dans les questions des étudiants, peinant parfois à savoir à quels concepts ils doivent se référer lorsqu’ils souhaitent réaliser un mémoire en santé mentale, hésitant entre les concepts des modèles interdisciplinaires (le plus souvent les TCC dans ce cas) et ceux des sciences de l’occupation. Clarifier ces confusions peut parfois prendre du temps et il est souvent compliqué de demander à des étudiants, ne connaissant pas tous les modèles, de les relier entre eux.
Il est également important d’interroger et d’intégrer les modèles pratiques ou appliqués, en ergothérapie (de type MOH ou MCREO) qui nous proposent de promouvoir la santé par la promotion de l’occupation. Ces modèles nous offrent des logiques de pratiques, permettant d’établir un diagnostic grâce à des bilans adaptés, d’obtenir ainsi un « profil occupationnel » et de proposer des actions thérapeutiques, ciblées, adaptées. Ces modèles pratiques sont enseignés dans les IFE et utilisés dans différents domaines d’intervention. Le modèle Kawa, centré sur les étapes de vie, se révèle également intéressant par sa dimension métaphorique. Dans ce domaine des modèles proposés en ergothérapie, il reste tout aussi important, lors de l’enseignement, de pouvoir proposer aux étudiants, de les identifier, les connaitre, les expérimenter. Enfin, en faire une analyse critique, pour pouvoir s’orienter et faire un choix éclairé parmi tous ces modèles, reste une expérience nécessaire.
L'intégration ne doit pas rimer avec confusion. Avoir une préférence ou une référence conceptuelle qui vient colorer notre prise en charge est important et peut nous permettre de nous spécialiser dans un domaine, mais demeurer dans une méta-position , une vision intégrative reste la garantie que nous pouvons accompagner des personnes ayant des besoins et des demandes variées. Toutefois, notre souci d'adaptation ne devrait pas nous conduire à vouloir tout faire à tous les niveaux pour la même personne...Proposer un cadre d'expression créative à une personne, ne nous permettra pas d'aller à la piscine avec elle. Il est donc très important, même si nous pouvons avoir une vision holistique, de rester dans une cohérence et de ne pas confondre, par exemple, des espaces thérapeutiques (sur le plan du soin psychique) et des espaces socio-thérapeutiques (plus centrés sur l'inclusion sociale).
Une grille de lecture
Cette logique intégrative progressive des modèles conceptuels est nécessaire pour nous permettre d'identifier et de connaitre les modèles auxquels nous nous référons consciemment ou spontanément. Il s'agit de nommer, définir et clarifier un peu les choses...Mais au delà de ce travail de découverte, il est important de pouvoir ensuite avoir une structure de lecture de notre métier si nous souhaitons continuer à penser et ne pas simplement appliquer des méthodes. C'est un peu comme si chaque ergothérapeute devait, lors de sa formation initiale, mais aussi dans la suite de sa pratique, faire l'effort d'identifier le sens de sa pratique. Trouver sa propre grille de lecture nécessite du temps.
Lors de l'enseignement, je propose donc une structure sur laquelle je m'appuie pour transmettre une capacité à penser et identifier ce qui se joue dans la thérapie, afin de permettre aux étudiants de s'appuyer sur elle, pour mieux s'en débarrasser ensuite...Cette structure propose une lecture à travers 4 prismes, que j'ai tendance à nommer 4 paires de lunettes (sans doute en lien avec ma pratique personnelle des lunettes...). Cette structure est basée sur les 4 dimensions que j'identifie dans ma pratique en psychiatrie et psychologie médicale et au c½ur de laquelle se trouve l'ergothérapie.
- Dimension psycho-affective: cette dimension se centre sur les notions de construction identitaire, d'inconscient, de créativité libre, d'éléments intra-psychique, de l'être comme sujet singulier, d'élaboration psychique, de transitionnalité où se déploie la dimension ludique et créative de la personne
- Dimension cognitive et comportementale : cette dimension prend en compte les notions de cerveau, de capacités cognitives, de comportement visible, de sentiment de réussite, de la personne comme "capable de" pouvoir faire et agir
- Dimension de la qualité de vie: cette dimension se centre sur le Care, le prendre soin de soi, l'autonomie personnelle et l'indépendance dans la vie quotidienne, les loisirs et les occupations humaines (même si elles intègrent bien plus de notions que la qualité de vie)
- Dimension groupale: cette vision intègre les notions de dynamique de groupe, d'nconscient groupale, de sociothérapie, d'habiletés sociales, d'empowerment, d'inclusion sociale, de citoyenneté
Il est à noter que cette division en 4 dimensions se relie au triangle bio-psycho-social de la manière qui suit: (encore une fois, dans ma proposition personnelle pour les étudiants, que j'invite aussi à réfléchir en amont, en collaboration, pour qu'ils parviennent à entrainer leur propre pensée et capacités de méta-position, d'analyse critique, de réflexion)
- Psychologique: les deux premières dimensions, sont liées à la dimension psychique, distinguée en cognitif (intégrant comportement et émotions) et psycho-affectif (inconscient et processus intra-psychique) car ne s'adressant pas aux mêmes niveaux de conscience
- Biologique: La dimension de la qualité de vie ou de l'hygiène de vie, me semble correspondre à la dimension biologique, corporelle, fonctionnelle.
- Social: La dimension groupale vient s'intégrer comme répondant à l'angle social du triangle bio-psycho-social
Selon les patients, les lieux de pratique, les modèles conceptuels institutionnels, les choix conscients et inconscients de l'ergothérapeute, le prisme utilisé sera préférentiellement l'un ou l’autre, comme une façon de regarder les choses et de se focaliser sur tel ou tel point. Il s'agit donc de trouver sous quel angle de vue nous avons tendance à travailler et dans quelle dimension le patient peut ou souhaite, de son côté, travailler, pour aller vers un changement possible. La lecture des processus thérapeutiques qui vont pouvoir alors se déployer, sera différente selon le point de vue utilisé, en sachant qu'il s'agit d'une tendance et que plusieurs points de vue peuvent cohabiter, selon les personnes, les moments, les situations.
Les écrits de cet article sont la propriété intellectuelle de sa créatrice, Muriel Launois et n'engagent qu'elle. (article datant de 2016 et ré-actualisé en 2023)
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