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Un fil conducteur

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Le projet d’ergothérapie doit être à la fois intégré dans le projet institutionnel, cohérent avec lui, et à la fois spécifique dans l’apport de l’ergothérapie. Le plan de traitement en ergothérapie doit être centré avant tout sur le sujet et pas sur une pathologie. (Même si, dans ce site pour des raisons d'enseignement et de transmission c'est pourtant le cas...)

Pour mettre en place le processus d'intervention en ergothérapie, il faut préalablement savoir créer un dispositif thérapeutique, savoir recueillir les données nécessaires, accueillir une personne, évaluer les ressources sur lesquelles la personne et nous-même allons pouvoir nous appuyer, établir une diagnostic en ergothérapie et structurer la thérapie, au sens de poser des balises, des points de repère pour le ou la patiente, proposer des objectifs respectueux de ceux du patient et enfin, analyser l'évolution qui se déroule à travers les processus thérapeutiques qui émergent.




Si le mot de "prise en charge" est souvent placé entre guillemets dans ce site, c'est pour nous inviter, justement, à ne pas perdre de vue que nous ne devons pas nous situer en position dite haute, avec le sentiment (et surtout l'illusion) que nous savons ce qui est bon pour la personne et que nous allons nous en "charger" à sa place ou avoir un "plan" tout fait, protocolisé à l'avance et dans lequel la personne n'a plus qu'à se glisser en mode passif.


Créer un dispositif
Pour pouvoir proposer une thérapie cohérente, il nous faut tout d'abord savoir mettre en place un dispositif thérapeutique, pensé en amont de la présence du patient. (voir Pourquoi et comment créer un dispositif?). Pour créer ce dispositif, il nous faut connaitre nos moyens thérapeutiques globaux, qui sont la relation thérapeutique, le cadre et les activités/médiations, ainsi que leurs fonctions thérapeutiques particulières. Ce dispositif va être constitué de plusieurs ateliers, groupes, ou tout autre type de prise en charge qui doivent être pensé aussi en fonction de leurs qualités respectives et de leurs liens. Il faut ainsi un certain équilibre entre les ateliers cognitifs et d'expression, entre les ateliers dits ouverts ou fermés, entre les ateliers visant le soin psychique ou la réhabilitation.

A partir de ces 3 grands moyens thérapeutiques, nous allons donc créer des ateliers. Nous pouvons ainsi mettre en place des ateliers, pré-déterminés à l'avance et analysés, avec l'avantage de bien connaitre les processus qui peuvent se déployer le plus facilement dans le type d'atelier choisi, qu’il s'agisse d'un atelier de vie quotidienne, cognitif, artisanal ou créatif. L'inconvénient des ateliers "prêt à porter" est qu'ils ne conviennent pas à tout le monde. Il reste toujours possible de laisser le choix à la personne de s'engager dans l'atelier qui lui semble le mieux lui convenir.

Nous avons à notre disposition des outils thérapeutiques nous permettant de proposer une thérapie adaptée à la personne. Nous devons donc connaitre, créer, savoir utiliser et proposer des outils thérapeutiques: bilans, jeux, AVQ, activités manuelles, médiations expressives. Il nous faut pouvoir présenter ces outils thérapeutiques aux personnes, à des moments adaptés, en leur donnant le choix et en discutant de cela avec eux pour les situer comme actrices et capables de choix. (voir activités thérapeutiques , médiations thérapeutiques )

Nous devons aussi pouvoir proposer des modalités de thérapie adaptées au patient, à savoir de l'individuel ou du groupal, une animation directive ou non-directive, en mono ou en co-animation, des rituels de début et de fin de séance, un rythme de séances adaptés.



Accueillir la personne
Une fois que ces ateliers et ces outils sont créés, connus, analysés, notre pratique va nécessiter une prescription médicale pour positionner l’ergothérapie comme une thérapie faisant partie intégrante de la thérapie institutionnelle. Il est important que cette prescription demeure la plus globale possible, de façon à pouvoir travailler avec le patient sur sa demande et ses attentes à lui ou à elle, et avec nos objectifs d’ergothérapeutes. Nous devrions pouvoir, idéalement, présenter plusieurs outils thérapeutiques adaptés, balayant les AVQ, activités cognitives et médiations expressives afin de permettre au patient un choix éclairé lors du temps d'accueil. Permettre alors à la personne de choisir, va favoriser son engagement dans la thérapie. (voir entrer en relation).

Les notions d'empathie, d'écoute, de reformulation sont importants à savoir utiliser. Un lieu particulier peut-être nécessaire. Ce temps d'accueil peut se faire sous forme d'un entretien, d'une visite des ateliers. Il est important qu'à la fin de  cette rencontre, le projet thérapeutique du patient nous soit clair et qu'il sache, de son côté, à quoi il va pouvoir s'attendre. Un contrat mutuel est passé, soit moral, soit écrit. Chacun des protagonistes s'engage à respecter le contrat défini ensemble lors de ce premier entretien.

C'est lors de ce temps de rencontre, d'accueil, que nous allons pouvoir évaluer la motivation de la personne et la soutenir si nécessaire. il est donc important pour nous de clarifier ce que sont les besoins, les demandes, la motivation et le désir, tant sur le plan conscient de la volition ou volonté de la personne, que sur le plan inconscient. Il est donc nécessaire de connaitre les définitions de ces concepts, avant la présence du patient, afin de pouvoir les identifier lors de la première rencontre. Il ne s'agit pas tant d'une évaluation quantitative, normée, donc pas d'un bilan à remplir que d'une évaluation qualitative afin de savoir quels types d'arguments nous allons pouvoir développer pour permettre à la personne d'entrer dans une motivation. Faudra t'il insister sur les bénéfices potentiels à retirer de l'engagement dans une activité, sur le plaisir à faire ou à créer, sur la découverte de nouveaux intérêts pour de potentiels loisirs à poursuivre ensuite? Ou sera t'il plus pertinent de mettre en évidence l’intérêt thérapeutique d'une thérapie corporelle, musicale ou d'une médiation expressive. (voir désir et motivation, engagement et alliance)


Recueillir des données
Classiquement, une "prise en charge" nécessite d'avoir recueilli des données pour connaitre les problèmes du patient et ensuite lui proposer une stratégie pour les résoudre. Cette façon de pratiquer pose des questions en "psy" car, dans ce cas, nous nous mettons en position haute, celle de la personne supposée pouvoir résoudre le dit problème, qui n'est pas toujours en fait un problème au sens de quelque chose à résoudre...Il est en effet important de bien différencier les véritables pathologies psychiatriques (psychoses chroniques, schizophrénie) et les "simples" troubles psychiques (névroses, dépression réactionnelles, personnes état-limites, troubles des comportements alimentaires, addictions). Ces derniers sont également sources de souffrance pour les personnes, mais la thérapie consiste justement à aider la personne à entrer en pleine conscience de ses ressources pour les utiliser de façon active et personnelle.

Penser en termes de résolution de problèmes n'a donc pas de sens pour une bonne partie des patients de "psy", car cela place les gens dans une situation de dépendance et d'illusion d'une guérison venue d'un autre. Cela risque aussi de maintenir l'idée qu'il s'agirait d'une maladie dont il faudrait se débarrasser. Là aussi, il convient de bien distinguer les pathologies psychiatriques lourdes et les questionnements existentiels. Il est donc fondamentale de penser les choses en termes de capacités et de ressources de la personne, au lieu de nous situer comme celui ou celle qui saurait comment résoudre les problèmes, en mettant en face, un outil ou une activité quasi magiques.

Pour pouvoir proposer une thérapie cohérente, il est donc nécessaire de connaitre l’histoire de vie de la personne, l'histoire de sa maladie, ses difficultés mais aussi et peut-être même surtout, ses capacités et ses ressources personnelles, matérielles et de son entourage. Le recueil de données pour la connaissance de la personne que nous allons rencontrer et accompagner, peut se faire sous la forme d'un entretien d'accueil, d'un bilan, d'un recueil de données en réunion de synthèse ou dans le dossier du patient. (voir évaluer les ressources )



Identifier des objectifs réalisables
Nous pouvons alors déterminer des objectifs thérapeutiques spécifiques en ergothérapie, qui doivent être avant tout négociés avec la personne et respectueux des siens et en accord avec ceux de l'institution (voir objectifs de qui? ).

Il est possible, en ergothérapie, de distinguer les objectifs permettant: 
  • un soin psychique (avec une modification du comportement ou intra-psychique)
  • une réhabilitation (avec une amélioration de la qualité de vie, de l'autonomie, des habiletés sociales. Il nous faut aussi connaitre les contre-indications, suivant les pathologies et le vécu des personnes.
Et enfin, il est important de se poser la question de savoir s'il est pertinent d'avoir des objectifs à atteindre (au sens d'un but visé intentionnellement) ou de laisser se dérouler des processus thérapeutiques de façon non directive (au sens de l'ensemble des différentes opération ou événements permettant d'aboutir à une situation nouvelle). (Voir Objectifs ou processus?)




Analyser les processus et l'évolution de la thérapie
La "prise en charge" de la personne va donc pouvoir ensuite se dérouler et les processus thérapeutiques vont pouvoir se mettre en place. Ces items correspondent aux processus pathologiques et thérapeutiques qui peuvent se passer lors d’une thérapie. Nous ne les rencontrerons pas forcément tous pour un sujet. Il s’agit de comprendre et d'analyser les processus thérapeutiques qui ont été efficaces. C’est l’essentiel de la thérapie.

En ergothérapie, trois grands processus thérapeutiques sont identifiables:

  • Être: Connaitre la construction identitaire de la personne, comment elle va construire son sentiment d'existence au monde et son narcissisme, va nous permettre de pouvoir accompagner cette personne dans la découverte d'elle-même, le renforcement de sa conscience ou de son sentiment de valeur.
  • Faire: Le fait de permettre à une personne d'entrer en action, de s'engager dans le faire, d'utiliser ses ressources et ses compétences en vue d'apprentissages nouveaux, d'utilisation de ses capacités cognitives et psycho-affectives, allie le plaisir de faire et le principe de réalité.
  • (Se) transformer: Les changements peuvent se faire au niveau des comportements (dans une intention de normalisation, d'adaptation, d'intégration sociale) ou à un niveau intra-psychique, plus en profondeur (dans une intention d'introspection, d'élaboration psychique, de création, de sublimation)

L'évolution de la thérapie peut être considérée alors sous plusieurs angles:
  • Du patient : description de son évolution à travers les différents lieux de thérapie. Ceci est particulièrement important et partagé lors de réunions de synthèse, permettant à chacun de relativiser son regard forcément subjectif. Il est possible de reprendre les items du " bilan d’entrée" et de voir comment les items concernés ont évolués.
  • Du projet ergo et de notre attitude : Il convient de relever là les étapes diverses qui ont pu être remarquées et surtout l’impact de notre propre comportement envers le patient. Y’a t’il eu des difficultés rencontrées? Si oui, quelle analyse peut en être faite ? : Y’a t’il eu des résistances éventuelles, mécanismes de défense, refus, opposition ? Quel est le type de relation aux autres (dépendance, autonomie, aide, agressivité, collaboration, confusion, etc…). Quel est le type de relation à l’ergothérapeute (demandes, passivité, opposition, résistance, confiance, etc…). Quel est le " contre-transfert " ressenti par l’ergothérapeute et en quoi influence t’il la prise en charge ?
  • Sortie: La fin de l'hospitalisation est toujours un moment particulier fait de plaisir et de joie, de peur de l'extérieur et de deuils des thérapeutes, thérapies et personnes rencontrées lors de l'hospitalisation. Elle peut être l'occasion de chantages, de passages à l'acte suicidaire, mais la plupart, tout de même sont réussies…..Plusieurs questions sont à envisager avant la sortie de la personne: Quand, où, comment ?Y a t’il eu des permissions, des sorties d’essais, des préparations ? Y aura t’il un service de suite si oui sous quelle forme ? Y aura t’il une thérapie à poursuivre ? Psychothérapie ? Traitement médicamenteux ? Poursuite ou non de l'ergothérapie ? (voir se séparer )
 
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